郑献敏，谢淑慧，梁建华，黄丽华，朱艺成

(1.深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518133；2.深圳市宝安区观澜人民医院，广东 深圳 518110)

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中对血液系统影响多表现为白细胞总数减少和中性粒细胞减少。在排除药物引起白细胞减少的原因后，我们临床中发现患者白细胞减少在甲亢的病情变化中有一定的周期性变化，而且与促甲状腺激素(TSH)有一定的关系，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

1.1.1 纳入标准 (1)年龄在18～60岁；(2)符合上述甲状腺功能亢进症诊断标准[1]；(3)符合白细胞减少诊断标准，参照《内科学》标准执行[1]；(4)心肝肾功能正常；(5)无其他内分泌疾病；(6)自愿配合治疗的观察者。

1.1.2 排除标准 (1)患者年龄＜18岁或＞60岁；(2)妊娠或哺乳乳期妇女；(3)合并感染者；(4)服用抗甲状腺药物或者其他药物可引起白细胞减少者；(5)粒细胞缺乏者；(6)合并心、肝、肾功能障碍和造血系统等原发性疾病；(7)甲亢危象，各种甲状腺炎；(8)依从性差者。

1.2 方法 将2007年5月至2010年12月在我院治疗的符合纳入标准的60例甲亢患者作为研究对象，分两个步骤，第一步：治疗前检测患者白细胞减少的计数和甲状腺激素、TSH，分析它们之间的相关性；第二步：经过升白细胞及甲亢药物治疗2～6个月后，病情稳定，白细胞再次或者仍然减少者，再次检测患者的白细胞和甲状腺激素、促甲状腺激素水平，分析它们之间的相关性。最后分析白细胞减少与激素周期性变化的关系。

所有患者均予抗甲状腺药物(丙基硫氧嘧啶，过敏者或者是引起白细胞减少情况则忌用)，症状较重、心率较快者给予普奈洛尔治疗；后期甲状腺激素水平低者予左旋甲状腺素治疗，升白细胞药物予鲨肝醇片，40 mg/次，口服，3次/d；维生素B4片，10 mg/次，口服，3次/d。

1.3 观察指标 血常规每周1次，血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、总甲状腺素(TT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、TSH治疗前后各检测1次(化学发光法检测)，肝肾功能检查治疗前后各1次。

2 结 果

经过升白细胞及甲亢药物治疗后，白细胞再次或者仍然减少者28例，占46.67%。治疗前后患者血清TT4、TT3、FT4、FT3、TSH的变化见表1，治疗前后血清甲状腺激素的变化为：治疗前血清TT4、TT3、FT4、FT3升高而TSH反馈性下降，治疗后却正好相反，符合甲亢的病理生理变化，但是治疗后激素基本在正常水平。治疗前后白细胞计数及TSH比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 治疗前后血清甲状腺激素变化比较(±s)

表1 治疗前后血清甲状腺激素变化比较(±s)

组别治疗前治疗后例数60 28 TT4(nmol/L)191.56±20.54 122.83±9.65 TT3(nmol/L)10.45±2.02 1.65±1.84 FT4(pmol/L)29.18±0.73 9.61±0.68 FT3(pmol/L)17.43±1.46 5.94±1.25 TSH(mIU/L)0.28±0.67 4.08±0.62

表2 治疗前后白细胞计数与TSH变化比较(±s)

表2 治疗前后白细胞计数与TSH变化比较(±s)

组别治疗前治疗后例数60 28白细胞(×109/L)2.93±0.81 3.58±0.67 TSH(mIU/L)0.28±0.67 4.08±0.62

3 讨论

10%甲亢患者外周血白细胞和粒细胞轻度减少，淋巴细胞相对或绝对增多，其机制考虑与自身免疫有关[2]。而抗甲状腺药物可引起白细胞减少，考虑由于过敏及免疫因素引起，这类药可干扰白细胞蛋白质合成或细胞复制，引起严重粒细胞缺乏[3]。

在我们的研究期间，治疗后的60例患者甲亢药物治疗基本能使激素水平在正常范围内平衡，但经过升白细胞治疗后，白细胞再次或者仍然减少者28例，占46.67%。从激素与白细胞减少的相关性来看，治疗前60例甲亢并白细胞减少患者，甲状腺激素水平越高，TSH越低，白细胞减少越明显；而经过治疗后则刚好相反，治疗后病情稳定，白细胞维持正常范围32例，占53.33%；而经过升白细胞治疗后，白细胞再次或者仍然减少者28例，占46.67%。血液中反馈TSH越高的患者，白细胞则越低，而且难以纠正。

在排除药物引起白细胞减少的原因后，我们临床中发现患者白细胞减少在甲亢的病情变化中有一定的周期性变化。早期，甲状腺激素过多，TSH分泌明显受到抑制，激素的毒素对血液系统的影响而致白细胞减少；在甲亢病情稳定和恢复期，甲状腺激素恢复正常，促甲状腺激素升高或过度增高，仍然有白细胞减少，可能是免疫的损害及体质消耗，营养物质的吸收障碍，造血功能受影响而引起白细胞减少，其机理详见参考文献[4-5]。

因此，我们发现甲亢患者白细胞的减少在治疗前后与血清TSH有明显的相关性，从表2中可发现，治疗前TSH越低，白细胞越低，两者呈正相关；而治疗后恰好相反，TSH越高，白细胞越低，两者呈负相关。但是原始数据经过统计学处理，它们之间却没有明显的相关性，可能是病例较少，数据较少的缘故，其机理尚待进一步研究。

总之，临床对于甲亢合并白细胞减少的治疗，根据我们研究的结论，在早期治理前，应该以治疗甲亢为主，但是应避免更多甲状腺激素的毒素对血液系统的影响而致白细胞减少；在甲亢病情稳定和恢复期，甲状腺激素恢复正常，促甲状腺激素升高或过度增高，仍然有白细胞减少，可能是免疫的损害及体质消耗，营养物质的吸收障碍，造血功能受影响而引起白细胞减少，治疗应该以调整TSH的平衡为主，调整抗甲亢药物及配合运用甲状腺激素的剂量，增加营养及维生素，这对临床治疗有重要意义。

[1]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008：593,712.

[2]史轶蔡,王 姮,吴从愿,等.协和内分泌和代谢学[M].北京：科学出版社,2000：1039,1128.

[3]滕卫平,曾正陪,李光伟,等.中国甲状腺疾病诊治指南[J].中华内科杂志,2007,46(10)：876-868.

[4]Weitzman SA,Stossel TP,Hanmon DC,et al.Antineutrophil antoantibodicsin graves,disease,implications of thyrotropin binding to neutrophil[J].J Clin Invest,1985,75：119-123.

[5]Guffy MM,Geoken SE,Bruno CP.Granulocytotoxic antibodies in a patient with propylthiouracil-induced agranulocytosis[J].Arch Intern Med,1984,144：1687-1688.