陈 俊，丁 炎，周锋盛，项霞青，吴鹏西

（南京医科大学附属无锡人民医院超声医学科，江苏 无锡 214023）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着妇女的身心健康。要提高乳腺癌的治愈率首先要提高乳腺癌的准确检出率。本文探讨超声造影(Contrast-enhanced ultrasound，CEUS)、磁共振成像(MRI)及CEUS联合MRI对乳腺癌的诊断价值，分析两者的优势与局限。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集我院2006年3月至2011年3月接受CEUS及MRI检查的乳腺肿瘤患者45例，所有患者均有治疗前完整的CEUS、MRI及相关临床资料。患者均为女性，年龄29～64岁，平均43.3岁。临床症状为无意间发现乳腺肿块，均为孤立性肿块，所有病例均经手术病理证实。

1.2 仪器与方法 (1)超声检查方法：使用Philips iU-22彩色超声诊断仪，造影探头频率3～9 MHz，Contrast设置，MI=0.06，超声造影剂和造影方法与本科既往研究相同[1]。造影剂注入后连续观察2 min以上，延迟观察至造影剂消退。(2)MRI检查方法：采用德国SIEMEN(Trio A TIM)3.0 T磁共振成像仪和双侧乳腺表面线圈，患者取俯卧位。全部病例均行自旋回波(SE)、脂肪抑制成像。常规行横断位和矢状位扫描。在平扫发现病灶后，静脉注射对比较钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA，按0.1 mmol/kg注射)对病灶行增强扫描。(3)乳腺肿瘤CEUS及MRI参数分析：参照Du等[2]超声造影的指标观察：(1)造影剂分布是否均匀；(2)是否存在灌注缺损；(3)达峰期增强水平(与周围正常组织相比)；(4)肿块内微血管走形；(5)病灶周边的微血管形态及分布特征。乳腺肿瘤MRI主要观察的形态学征象：包括肿瘤的大小、形态、边缘是否有毛刺或浸润、与周围组织边界是否清楚、肿瘤的信号强度及增强后时间信号强度曲线类型等。所有患者的CEUS及MRI图像资料分别由两位资深超声造影医师及两位MRI诊断医生双盲评定，全部做成定性诊断(如两位医师的判断结果不一致，则由另一名高年资医师参与读片，各自阐述诊断依据，直至达成最终诊断)，结果由专人进行核对和记录。

1.3 统计学方法 采用统计分析软件SPSS 13.0统计分析软件。以病理结果为诊断金标准，计算CEUS、MRI及两者联合诊断乳腺癌的符合率、灵敏度及特异性。组与组之间的符合率、灵敏度及特异性比较采用Fisher确切概率法进行检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CEUS诊断乳腺癌的符合率(77.78%)、敏感性(79.31%)与MRI的符合率(77.78%)、敏感性(75.86%)比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但其特异性(75.00%)低于MRI特异性(81.25%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。二者联合诊断的符合率(88.89%)、敏感性(89.66%)、特异性(87.50%)与单独一种诊断差异均有统计学意义(P＜0.05)。

45例患者经手术病理学证实乳腺癌29例，其中浸润性导管癌26例，导管内癌3例；乳腺良性占位16例。CEUS、MRI及二者联合的对比结果及统计学数据分析见表1、表2。

29例乳腺癌的CEUS主要表现：病灶内造影剂呈快速增强，缓慢撤退；达峰期增强水平高于周围正常乳腺组织，呈“高增强”，其内造影剂可分布不均匀，可见灌注缺损；内部可见扭曲小血管，呈蟹足状、根须状、枯枝状；部分病例周边可见粗大血管进入瘤体内，病灶周边的微血管征呈毛刺状、放射状、增粗、走形扭曲，见图1。

表1 45例乳腺肿瘤患者经CEUS与MRI的对比结果（例）

表2 CEUS与MRI的统计学数据对比（%）

图1 乳腺癌超声造影典型声像图

29例乳腺癌的MRI主要表现为：平扫T1WI为低信号，T2WI为稍高或高信号，肿块边缘呈毛刺、分叶状和不规则性，增强后表现为均匀或不均匀增强。动态增强后其时间信号强度曲线表现为快进慢出强化，较正常乳腺组织明显的高幅度强化。腋窝处有癌转移的肿大淋巴结常呈较大径线、形态不规则：呈分叶状或融合状、边缘毛糙、信号不均匀，增强后为不均匀强化或环状强化。

3 讨 论

乳腺CEUS与MRI增强扫描都是结合形态学和动力学特征的检查手段。在形态学上乳腺良性肿瘤表现为形态规则，边缘光整，均匀强化的特征[3]，恶性肿瘤则表现为形态不规则、边缘不光整或带毛刺、强化不均匀。乳腺癌CEUS呈“快速增强，缓慢撤退”及MRI动态增强后时间信号强度曲线表现为“快进慢出”强化的模式，分析其原因：“快进”可能与恶性新生血管的低阻力有关，“慢退”与肿瘤血管走形迂曲，血管渗透压异常等病理改变有关。乳腺癌CEUS呈“高增强”及MRI动态增强后其病灶较正常乳腺组织明显的高幅度强化的模式，分析其原因：与恶性肿瘤的生长特点有关。血管内皮细胞分泌大量血管内皮生长因子(VEGF)，刺激血管增殖，使肿瘤血管增多，流向恶性肿块区域的血流增多，并诱导畸变的新生血管，使部分区域形成动-静脉瘘，甚至出现静脉癌栓，导致静脉回流受阻，使得造影剂在病灶内淤滞。

但是并不是所有的乳腺良、恶性病变的CEUS、MRI表现都是截然不同的，不管形态学上还是动态增强表现上都存在重叠现象，因此CEUS的特异性为75.00%，MRI诊断的特异性为81.25%。由于MRI检查可探及腋窝肿大淋巴结，对诊断有一定的提示作用，因此二者诊断的特异性差异有统计学意义(P＜0.05)。

腋窝淋巴结转移是乳腺癌最早、最常见的转移部位，并且乳腺癌腋窝淋巴结状态提示患者的预后[4]。多家研究已经证实[5-6]：MRI检查能够整体提示、评价腋窝淋巴结的状态，可以指导临床手术在进行腋窝淋巴结清扫术时选择合理的范围，避免扩大手术创面。有文献报道，CEUS也能够观察淋巴结情况[7]，但此技术尚处于试验阶段，具体诊断率不明确。

彩色多普勒血流成像无法显示低速及低流量的血流，仅适于显示较大的滋养血管(≥200 μm)。近年来的研究显示：由于SonoVue在低机械指数下稳定性好，因此能够突出显示恶性肿瘤血管特征。超声造影时，可显示直径80～140 μm以上的血管，显示乳腺癌新生血管的特征，即滋养血管从癌肿周围伸入内部，走行弯曲，无乳腺正常末梢血管那种逐渐变细的特点。对于早期乳腺癌，由于其病灶较小，MRI的敏感性并不高，但是CEUS能够检测出其内部微血管，从而提高诊断率。因此在本研究中，CEUS的敏感性高于MRI，但二者差异无统计学意义(P＞0.05)。

CEUS的优势在于：(1)可反复检查，操作简单方便；(2)可实时观察病灶内血管的走形，较彩色多普勒成像更能显示微小血管，从而提高诊断率。(3)从医学经济学考虑，CEUS优于MRI检查。由于乳腺MRI的检查价格较昂贵，并且要求患者较长时间的禁动，目前乳腺MRI仅仅作为传统影像学检查的一项有价值的辅助检查项目。

将CEUS与MRI联合起来诊断乳腺的符合率、敏感性、特异性分别为88.89%、89.66%、87.50%，与CEUS及MRI分别比较，差异均有统计学意义，优于二者单独使用，各项统计学指标均有上升。CEUS与MRI各有优势，互补不足，从而提高对乳腺癌的检出率、灵敏度及特异性。MRI显示腋窝淋巴结情况从而提高乳腺癌的诊断率，而CEUS更易检出早期乳腺癌的小病灶。这种检测病灶部位的差异性可体现两种影像方法联合应用的价值。

[1]项霞青,周锋盛,陈 俊,等.乳腺肿瘤实时超声造影增强方式研究[J].临床超声医学杂志,2011,13(1)：33-35.

[2]Du J,Li F,Fang H,et al.Microvascular architecture of breast lesions[J].J Ultrasound Med,2008,27：833-842.

[3]邓丽萍,王林波,章士正,等.乳腺动态增强核磁共振检查的临床应用价值[J].中华普通外科杂志,2005,20(3)：164-166.

[4]Fitzgibbons PL,Pge DL,Weave D,et al.Prognostic factors in breast cancer.College of American Pathologists Consensus Statement 1999[J].Arch Pathol Lab Med,2000,124：966-978.

[5]陈 蓉,龚水根,张伟国,等.MR乳腺线圈对腋窝淋巴结的评价[J].实用放射学杂志,2002,18(12)：1092-1094.

[6]刘佩芳.规范乳腺MR检查提高诊断质量[J].中华放射学杂志,2008,42(6)：567-568.

[7]丁 炎,贺雪梅,丁雅明,等.超声造影与亚甲蓝检测兔VX2乳腺癌前哨淋巴结的比较研究[J].中国超声医学杂志,2010,26(3)：197-199.