顾汉沛 ，陈孝东，王光胜 ，耿德勤

（1.徐州医学院研究生学院，江苏 徐州 221002；2.沭阳县人民医院神经内科，江苏 沭阳 223600；3.徐州医学院附属医院神经内科，江苏 徐州 221002）

颈动脉斑块形成是动脉粥样硬化(Atherosclerosis，AS)的明显特征，它可反映AS的程度[1]，颈动脉粥样硬化斑块是脑卒中独立危险因素，可作为脑梗死危险预测的重要指标[2]。AS的传统危险因素包括年龄、吸烟、高血压、糖尿病、血脂代谢紊乱等。随着生活方式的改变，人群血尿酸(Uric acid，UA)水平逐渐增加，高尿酸血症(Hyperuricemia，HUA)发病率日益增高。近年的研究发现，HUA也是AS的独立危险因素[3]，为颈动脉粥样硬化斑块及脑梗死的防治提供了新的可行途径。本文对脑梗死患者209例进行回顾性分析，探讨HUA与颈动脉硬化斑块发生的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年5月至2011年3月连续入住沭阳县人民医院神经内科住院治疗的缺血卒中患者209例为研究对象。其中男性141例，女性68例，年龄30～87岁，平均(65.04±11.82)岁；脑梗死诊断标准符合2010年中国急性缺血性卒中诊治指南[4]，并于24 h后行颅脑CT或MRI扫描证实；排除使用特殊药物如别嘌呤醇、B族维生素、叶酸或其他可影响血尿酸代谢药物者。

1.2 方法

1.2.1 颈动脉超声检查 全部受试者均应用日本ALOKA-a10型彩色超声诊断仪，探头频率7.5～10 MHz，由专人操作，患者取仰卧位，充分暴露颈部，常规检查双侧颈总动脉、颈动脉分叉部和颈内动脉，二维图像观察血管壁、血管内径、颈动脉内膜-中层厚度(IMT)、有无斑块形成及狭窄。IMT的测量位置固定在颈总动脉分叉近段10 mm处，左右颈总动脉各测量3次，测量6次的平均数为该患者的IMT。斑块超声诊断标准：IMT≥1.2 mm及形成斑块或引起管腔狭窄为斑块组，达不到上述标准为无斑块组。

1.2.2 生化检查 入院次日早晨(24 h内)空腹肘静脉采血，送本院实验室，全自动生化仪测定血尿酸、血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的浓度。高尿酸血症诊断标准：男性UA≥416 μmol/L，女性UA≥356 μmol/L为高尿酸血症组，达不到上述标准为非高尿酸血症组。血脂异常根据1997年我国制订的《血脂异常防治建议》的标准判定：取TC≥5.75 mmol/L，TG≥1.7 mmol/L，LDL-C≥3.64 mmol/L，HDL-C≤0.91 mmol/L为异常。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0软件，先进行单因素分析，两组均数比较，方差齐者采用t检验，不齐者采用秩和检验，计数资料组间比较采用χ2检验。对单因素分析有显著性差异的因素行多因素Logistic回归分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线特征 209例患者中发现HUA患者36例(17.22%)，HUA患者与无HUA患者比较，高血压、既往脑卒中史、血尿酸、总胆固醇、甘油三酯差异有统计学意义(P＜0.05)。两组性别、年龄、糖尿病、吸烟、HDL-C和LDL-C差异无统计学意义，见表1。

表1 基线特征（±s，例）

表1 基线特征（±s，例）

指标t或χ2值P高尿酸血症组(n=36)非高尿酸血症组(n=173)年龄(岁)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)血尿酸(μmol/L)性别(男/女)高血压(有/无)糖尿病(有/无)吸烟(有/无)既往脑卒中史(有/无)64.39±11.085 1.154±0.342 2.854±0.850 1.721±0.897 4.691±1.030 444.31±86.811 22/14 33/3 7/29 9/27 15/21 65.18±11.992 1.114±0.296 2.587±1.022 1.404±0.735 4.275.±0.923 289.56±68.639 119/54 132/41 34/139 69/104 38/135-0.364 0.729 1.466 2.259 2.421 12.485 0.800 4.233 0.001 2.822 6.111 0.716 0.467 0.144 0.025 0.016 0.000 0.435 0.043 1.000 0.129 0.020

2.2 颈动脉硬化斑块发生的单因素分析 209例脑梗死患者中发现颈动脉斑块166例(79.43%)。吸烟、性别、高血压、糖尿病、既往脑卒中史、高尿酸血症与颈动脉斑块的发生显著相关(P＜0.05)，见表2。颈动脉斑块组的年龄与血尿酸水平也显著高于非斑块组(P＜0.01)，见表3。

表2 颈动脉斑块发生的单因素分析

表3 斑块组和非斑块组颈动脉斑块发生的单因素分析（±s）

表3 斑块组和非斑块组颈动脉斑块发生的单因素分析（±s）

因素 斑块组 非斑块组t P年龄(岁)尿酸(μmol/L)66.34±10.947 321.89±94.59 60.05±13.739 254.07±77.06 3.178 4.341 0.002 0.000

2.3 颈动脉斑块发生的多因素Logistic回归分析 调整年龄、吸烟、性别、高血压病、糖尿病等因素，HUA是颈动脉斑块发生的独立危险因素，OR为5.614(P=0.028，95%CI=1.209～26.063)。年龄、糖尿病、吸烟也与颈动脉斑块发生有显著相关(P＜0.05)，见表4。

表4 颈动脉斑块发生的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

目前随着人口老龄化和生活水平的提高，我国脑梗死发病率正逐年提高，且发病呈年轻化趋势。人们对于疾病的预防日益重视，寻找可能存在的危险因素成为控制其发病的最大可行途径。2011年我国缺血性卒中亚型分型(CISS)将脑梗死病因分为：(1)动脉粥样硬化型；(2)心源性；(3)小血管病变；(4)少见原因；(5)不明原因[5]。Madden等[6]的研究发现，临床上以动脉粥样硬化、心源性及小血管病变最为常见，其中以AS为病理基础的病因占全部的75%左右。颈动脉斑块是形成脑梗死的重要危险因素已被众多学者认可[2]。本研究中，脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的发生率为79.43%，与既往研究基本一致。目前，颈动脉粥样硬化斑块形成的危险因素中，通常认为受高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟和年龄等传统危险因素的影响，但尚无明确定论，尤其是新的危险因素如HUA等。研究表明HUA是AS的独立危险因素，与冠心病、心肌梗死、原发性高血压、脑卒中、总心血管事件发生率、死亡率呈正相关，并且具有独立性[3]。

UA是人体内嘌呤分解的产物，亦即是核酸物质代谢的产物。在缺血或缺氧状态下，人体可生成大量UA，UA的形成往往伴有大量氧自由基、过氧化氢等活性氧的生成，这些活性氧对机体组织结构和细胞信号转导均有明确的损伤作用。既往认为HUA是痛风的生化特征，但越来越多的研究证明，HUA已经成为代谢综合征的组分之一。本研究结果显示，HUA及传统危险因素中的年龄、吸烟史、糖尿病史同为颈动脉斑块形成的独立危险因素(P＜0.05)，提示HUA加快颈动脉硬化斑块的发生。Pacifico等[7]对170例青少年血UA与颈动脉IMT的研究发现，血尿酸增高与颈动脉IMT厚度具有显著的相关性。美国国家心肺和血液研究所(NHLBI)进行的一项纳入4 866参与者的大型研究中发现，与心血管的危险因素相似，特别是在男性人群中，血尿酸增高与颈动脉IMT有着显著相关[8]。Ryuichi等[9]对919例中老年人血尿酸与IMT的研究发现，血尿酸与已知的传统危险因素如年龄、性别、吸烟、高血压及脂质紊乱一样，也是AS的一个独立危险因素。

UA可能通过下列机制参与AS斑块的形成：尿酸盐结晶可沉积于血管壁引起炎性反应，直接损伤血管内膜，促进血小板聚集；刺激血管平滑肌细胞的增生和诱导内皮细胞功能的异常，抑制内皮祖细胞分化，使血管内皮的修复功能受损；高UA可与高血压、胰岛素抵抗并存，引起脂质代谢紊乱，使纤溶系统紊乱，血液高凝；血UA可致LDL-C的氧化及脂质的过氧化，伴随氧自由基生成的增加并参与炎性反应，参与AS形成[9]。此外血UA还能促进单核细胞产生自细胞介素(IL)-1β、IL-6、肿瘤坏死因子-α及血管细胞产生C反应蛋白[10]。

然而对HUA致AS仍存在争议，有学者认为UA具有抗氧化应激作用。Waring等[11]通过随机双盲研究发现，UA比相同剂量的维生素C在体内有更强的抗氧化作用。Amaro等[12]率先报道了重组组织型纤维蛋白酶原激活剂(rt-PA)和UA联合用药治疗发病3 h内脑梗死患者的Ⅱ期临床试验。研究发现脑梗死发生后患者体内UA存在早期消耗和抗脂质过氧化作用。由此显示，UA在机体内有重要的抗氧化应激作用，从而可能起到保护血管系统的作用。

综上所述，在脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的发生发展中，除了传统的危险因素外，高尿酸血症亦起了非常重要的作用。但是目前的研究数量尚少，且存在争议，这种关系还需在临床工作中进一步的证实，其病理生理机制还需进一步研究。

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