胡杨青

(邵阳医学高等专科学校附属医院肾内科 湖南邵阳 422000)

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年3月至2010年3月收治的100例发生院内感染病例,其中男56例,女44例;年龄18～68岁。查阅100例患者病历,按有关医院感染诊断标准对院内感染情况进行诊断,并对相关资料进行回顾性总结分析。

1.2 诊断标准

1.2.1 肾病综合症的诊断标准 (1)大量蛋白尿,24h尿蛋白量>3.5g;(2)低蛋白血症,血浆白蛋白低于30g/L;(3)水肿;(4)高脂血症;(5)根据临床表现及实验室检查排除继发性肾小球疾病。

1.2.2 系统性红斑狼疮(SLE)的诊断 按美国风湿病协会1982年修订的SLE诊断标准。狼疮性肾炎的临床诊断依据为尿检异常[尿蛋白(++)以上和(或)尿沉渣中每高倍视野红细胞>5个]和(或)肾功能异常,并排除其他疾病引起的尿检或肾功能异常。

1.2.3 肾功能不全患者 根据血肌酐水平178～707umol/L,为慢性肾衰者。

表1 肾内科四种常见病院内感染发生率

表3 肾内科4种疾病院内感染发生时间比较[(±s),d]

组别 例数 住院至发生院内感染的时间狼疮性肾炎 22 35.43±14.131肾病综合症 26 29.49±14.408肾功能不全 30 59.98±16.114尿毒症 18 57.78±17.407

1.2.4 尿毒症 为维持性血液透析者,血肌酐>707umol/L,需规律血透维持生命。

2 结果

2.1 院内感染发生率

狼疮性肾炎总数54例,发生院内感染22例,院内感染发生率40.7%;肾病综合症总数136例,发生院内感染26例,院内感染发生率19.1%;肾功能不全(血肌酐＜707µmol/L,行保守治疗)总数272例,发生院内感染30例,院内感染发生率约11.0%;尿毒症总数216例,发生院内感染18例,院内感染发生率约占8.3%,详见表1。

2.2 感染部位

本研究院内感染中呼吸道感染居首位,上呼吸道感染占46%,肺部感染占22%;其次为消化道感染、泌尿系、皮肤、软组织等,详见表2。

2.3 发生院内感染的时间

狼疮性肾炎患者、尿毒症、肾功能不全住院后发生院内感染最快的是肾病综合症患者,其次为狼疮性肾功能不全,详见表3。

3 讨论

肾病综合症、肾功能不全、狼疮性肾炎、尿毒症4种疾病为肾内科常发病,同时也是肾内科发生院内感染最多的疾病。

本研究中肾病综合症、狼疮性肾炎院内感染发生率为19.1%、40.7%,明显高于尿毒症和肾功能不全患者。文献报道肾病综合症发生院内感染最多占43.3%～51.9%,肾病综合症患者院内感染率高,首先有疾病本身的因素,即大量蛋白尿使蛋白大量丢失,血清IgG水平下降,免疫功能低下,免疫功能紊乱,主要系补体旁路B因子下降及白细胞功能受损;其次大剂量激素和免疫抑制剂应用,抑制了人体免疫细胞功能,导致机体抵抗力下降。很多国内外文献报道,使用免疫抑制剂治疗原发性肾病综合症,尤其是联合应用易发生感染,加重病情,合并症多,预后差,需高度重视。

SLE是一种全身性自身免疫性疾病,其突出表现为多系统、多脏器受累。有严重的免疫功能紊乱,由于免疫病理损伤患者的皮肤粘膜屏障,使病原菌入侵有了较为便利的途径;SLE患者吞噬细胞的作用减弱,补体成分减少,NK细胞(自然杀伤)的数量减少、功能下降,IL-1、IL-2等细胞因子水平减低。

肾功能不全和尿毒症患者院内感染发生率分别为11.0%、8.3%,明显低于肾病综合症、狼疮性肾炎患者,但肾功能不全和尿毒症基数大,几乎与肾病综合症、狼疮性肾炎相当。因此,也应重视防止肾功能不全和尿毒症患者院内感染的发生。造成慢性肾功能不全医院感染的因素很多。慢性肾功能不全患者血浆中存在抑制白细胞活性的多肽抑制因子,白细胞趋化性受损,导致中性粒细胞功能受损;慢性肾功能不全常伴有淋巴细胞减少,淋巴细胞功能障碍,导致免疫功能受损;患者尿液生成减少,对泌尿道冲洗作用减弱;同时慢性肾实质损害致肾内瘢痕形成,引起肾单位尿流不畅,致病菌易潴留繁殖,而抗生索不易在局部达到有效药物浓度。

慢性肾衰并血透患者院内感染可能与以下几方面有关:(1)免疫功能下降:维持性血透患者有细胞免疫功能的低下,白细胞移动和吞噬功能减弱,而尿毒症患者食欲不振、营养不良、低蛋白血症、贫血、输血等又进一步削弱患者的抵抗力。(2)营养不良:血透患者多有营养不良,特别是蛋白质缺乏,原因是透析中丧失大量的氨基酸。蛋白质的缺乏导致淋巴细胞减少和功能的降低。

本组资料提示肾病综合症、狼疮性肾炎患者医院感染率明显高于同期住院的肾功能不全、尿毒症患者,并且住院后至发生院内感染的时间也短。两者比较最大的差别就是肾病综合症、狼疮性肾炎患者均用激素与免疫抑制剂。因此,激素与免疫抑制剂的应用增加了院内感染发生的机遇、缩短了院内感染的时间。管理好此类患者可有效控制院内感染发生。

肾病综合症、狼疮性肾炎、肾功能不全、尿毒症4种疾病的共同特点是患者的免疫力低下,而以肾病综合症、狼疮性肾炎使用激素与免疫抑制剂后更为严重。要降低上述疾病的医院内感染率,调整和提高机体的免疫功能是十分重要的,而要达到这一目的,治疗原发病是必须的。肾病综合症、狼疮性肾炎正规有效的治疗可使大部分患者蛋白尿减少,浮肿消退,血清白蛋白及IgG水平上升,住院时间缩短,免疫功能恢复,从而减少感染的发生。特别值得一提的是要掌握好激素和免疫抑制剂的使用指征、用法、用量。静脉注射丙种球蛋白可提高机体的免疫功能,在应用激素和免疫抑制剂的同时,尤其在冲击治疗时应用对预防感染的发生可取得良好效果。对肾功能不全、尿毒症患者能降低毒素、增强免疫力、改善内环境,能有效减少院内感染的发生率。

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