黄绍刚，张海燕

(广东省中医院消化内科，广东 广州 510120)

本研究充分收集疏肝健脾法治疗IBS-D的文献，在对纳入文献进行较为全面定性分析的基础上，筛选出相对较高质量的随机对照试验文献，进一步采用Meta分析对疏肝健脾中药治疗IBS-D疗效及安全性进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 研究对象来源

2009年12月以前国内生物医学期刊发表的有关中医药治疗肠易激综合征的前瞻性临床随机对照文献。检索数据库为中国生物医学文献光盘数据库(CBM)、维普中文期刊全文数据库。采用中文主题词和自由词检索相结合的方法:①主题词:肠易激综合征 /限定:2000～2009;人类;②自由词:疏肝健脾;③自由词:中医;④自由词:中药;⑤自由词:中医药;⑥ ③or④or⑤;⑦ ①and②and⑥。

1.2 纳入标准

①明确诊断为肠易激综合征，且临床分型属腹泻型的病例(西医诊断根据1999年制定的罗马Ⅱ标准)，研究类型为临床随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)，无论是否使用盲法;②治疗组采用疏肝健脾疗法，对照组为单纯西医的阳性对照组。疏肝健脾疗法的界定是:文章中明确提出以疏肝健脾为主要治法，处方中以疏肝健脾中药为主要组成;③组间均衡性好，具有可比性;④有规范的疗效评价指标。

1.3 排除标准

①研究对象为肠易激综合征，但临床分型属便秘型或便秘与腹泻交替型者;②治疗方法没有明确指明采用疏肝健脾疗法;③未设对照组者或对照组为非西药对照(如安慰剂对照，其他类型中药或中成药对照);④疗效评定指标不规范或未详细公布治疗结果者暂不在本研究范畴;⑤综述、动物实验、专门的不良反应报道及药理学、药代动力学等非临床试验研究。

1.4 文献质量评价

纳入研究文献质量评价采用Jadad质量记分法[1]:①患者是否真正随机分配到治疗组或对照组，并保证观察者和患者在分配前不知道将分在哪一组(随机分2分，2分 =描述正确的随机方法;1分=作者叙述为随机);②是否除所要研究的干预措施外，其他处理2组一致;③是否采用盲法(盲法评分0～2分，2分=患者和试验者双盲，且叙述其方法;1分=作者叙述为双盲;0分=非盲法);④是否存在排除偏倚，即退出试验的情况2组是否有系统差异(是否描述是失访及失访的原因记为0～1分);RCT总分为1～5分，3分以上为高质量的研究，1～2分为低质量的研究。

1.5 统计学分析

统计学分析采用Cochrane协作网提供的RevMan 4.2版统计软件。计数资料选择优势比(odds ratio，OR)作为效应尺度指标，计算其95%的可信区间(confidenceinterval，CI)，以 P<0.05认为有统计学意义。当试验结果同质性检验接受H0时，选用固定效应模型做Meta分析;当异质性检验拒绝H0时，则采用随机效应模型进行Meta分析。

敏感性分析:对该研究的合并效应量的影响程度及结果的可靠性进行分析。

发表性偏倚的分析:利用软件绘制漏斗图，分析所收集的临床研究资料的分布形态，判断是否存在发表性偏倚。

2 结果

2.1 文献质量评价

表1显示，按照上述检索方法共检索到45篇文献，经过仔细阅读最终5篇文献符合本次研究。5项研究共纳入患者535例，所有纳入研究均有明确公认的诊断标准和疗效评价标准。采用Jadad评分标准对每篇文章的方法质量进行评价，有2篇文献得3分，3篇文献得2分。

表1 文献概况及Jadad质量评分

2.2 临床疗效分析

图1显示，5篇文献均提供了治疗组和对照组的有效例数和总例数，为记数资料，根据 Meta分析结果显示的森林图，合并试验组与对照组治疗肠易激综合征的总有效率分别为318/340(93.53%)、130/195(66.67%)。异质性检验:x2=3.74，df=4，P=0.44，可以认为纳入文献无明显异质性，因此采用固定效应模型(Fixed effect mode1)分析。合并效应值 OR=6.95，95% 可信区间为[4.09，11.79]，z=7.18，P<0.00001，差异有统计学意义，提示疏肝兼健脾法治疗腹泻型肠易激综合征的疗效优于西药对照组。

图1

图2 漏斗图

2.3 敏感性分析

在总有效率比较的Meta分析结果中，逐一排除某研究重新进行Meta分析的结果与未排除前的结果比较，无显著性差异，说明疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征的Meta分析结果较稳定、可靠。

2.4 发表性偏倚分析

图2显示，依据纳入文献报道数据绘制的漏斗图，以各研究的OR值为横坐标，OR对数值的标准误SE(logOR)为纵坐标。结果显示，图形散点分布不呈现左右对称，考虑可能存在发表性偏倚及方法学质量低下。

3 讨论

通过meta分析结果，采用固定效应模型(Fixed effect mode1)分析。合并效应值 OR=6.95，95%可信区间为[4.09，11.79]，z=7.18，P<0.00001，差异有统计学意义，提示疏肝兼健脾法治疗腹泻型肠易激综合征的疗效优于西药对照组。但这一结论在临床推广应用前，我们也应该看到本研究存在的不足之处:①所纳入的临床试验文献质量较低，经Jadad质量评分，有2篇文献得3分，3篇文献得2分，有4篇文献对固定方进行了辨证加减，不能排除临床辨证加减对临床疗效的影响;②关于疗效指标的选择，每篇文献都采用临床症状疗效评价，但只有2篇文献对患者治疗前后主要单项症状进行疗效评价，只有1篇文献对治疗前后患者生存质量进行疗效评价，只比较临床综合疗效，难免会降低研究结果的说服力和科学性;③关于随机，5篇文献均中均出现了“随机”二字，但有1篇为不完全随机，2篇没有具体描述随机化的方法及过程，无法判断是否真正做到了随机分配;④关于盲法，所有文献均未使用盲法，会造成可能来自研究者或受试者的主观因素所导致的偏倚;⑤关于不良反应，全部文献均没有说明是否有无不良反应。规范的临床试验设计一定要对药物的不良反应进行观察和报道(无论是否有不良反应发生)，这也是对临床试验设计和文献报道质量的反应;⑥关于失访、随访，4篇文献中均没有报告失访人数及原因(退出、失访、不按方案治疗等)，因而无法估计失访偏倚;仅有1篇文献报道了随诊1个月和3个月情况，对其远期疗效无法做出科学评价，从而降低了临床疗效的可信度;⑦发表性偏倚，漏斗图提示本研究可能存在发表性偏倚，由于在同类研究中，阳性结果的论文比阴性结果的论文更容易被接受和发表，因此在今后系统、全面、无偏倚地检索出所有与课题相关的文献，是减少发表偏倚最重要的方法。

meta分析是对同一课题多项独立研究的结果进行系统、定量的综合性分析，它强调研究对象的同质性。本研究所纳入的5个研究中患者的特征范围不一样，疏肝健脾中药及复方的主药及组成也不一样，对照措施也不尽完全相同，各试验之间的同质性不高，所以现有的证据还不具有充分的说服力。本研究结果只能对疏肝健脾法治疗IBS-D的趋势进行探讨，说明中医疏肝健脾法治疗IBS-D具有一定优势，但不能作为临床指导的依据。今后需要有更多多中心、大样本、随机对照双盲的高质量临床试验，更好且全面地对其临床疗效、不良反应及随访结果做出正确的评价，以便提供高质量的论证依据。此外，meta分析的结果并不是一成不变的，随着新的研究结果的出现，尚需定期更新结论。