王庆利，陈金亮，毕学杰

河北医科大学附属以岭医院消化科 病理科(石家庄市新市北路385号050091)

胆汁返流性胃炎(bile reflux gastritis，BRG)是指十二指肠液(包括胆汁、胰液和肠液)返流入胃引起的胃黏膜损害，产生黏膜间质炎症病变。在此基础上继发溃疡及肠上皮化生，甚至导致胃黏膜不典型增生。此病属消化系统常见的疾病，其主要致病因素是胆汁返流[1]。现对我院门诊及住院收治的有此病症状的患者，经电子胃镜检查确诊并活检的89例原发性BRG患者的中西医临床资料进行综合分析，探讨其中医舌苔脉象与胃镜、病理组织学改变的关系，并提供胃镜诊断对该病行中医辨证论治的粗略指导，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2007年3月至2009年12月因上消化道症状在我院消化内镜室行电子胃镜检查并诊断为原发性BRG病例89例，其中女性43例，男性46例，年龄17～78岁，平均47.5岁，其中17岁 ～20岁中学生患者21例，占23.60%。所有病例均有上腹疼痛、不适，部分合并有胸骨后烧灼感、口苦、返酸、嗳气，可伴有恶心、呕吐胆汁等症状，症状持续存在或反复发作3个月以上;全部入选病例半年内均未服用非甾体类抗炎药，无心、脑、肺等重要脏器疾病及重大创伤史，无良恶性肿瘤。

1.2 胃镜检查方法

①电子胃镜检查及内镜诊断:所有病例均采用Olympus GIF-XQ240型电子胃镜检查(患者处于安静状态下)，BRG诊断包括:内镜发现黏液湖呈黄色或黄绿色胆汁样，胃黏膜充血水肿、花斑、脆性增加或糜烂，可见胆汁瘀斑附着。胆汁返流严重程度分为Ⅲ度[2]，即Ⅰ度指少量黄色泡沫从幽门口涌出和(或)黏液湖呈淡黄色;Ⅱ度指黄色泡沫从幽门口涌出和(或)黏液湖呈黄绿色;Ⅲ度指黄色泡沫从幽门口频繁流出和(或)持续性喷射出或胃内布满黄绿色黏液。

1.3 病理组织学检查

常规在距幽门2～3cm胃窦部大、小弯侧处各取1块，及胃体小弯侧取1块，共3块活体组织，由病理科主任医师做病理组织学检查。

1.4 舌苔脉象检查

由消化科主任中医师进行舌苔脉象检查。

2 结果

2.1 舌苔脉象改变在原发性BRG不同合并症的分布情况(见表1)

2.2 舌苔脉象改变与返流程度的变化(见表2)

2.3 舌苔脉象改变与黏膜不同的组织病理变化(见表3)

表2 舌苔脉象与返流程度情况

表3 舌苔脉象与病理情况

3 讨论

胆汁返流性胃炎是现代医学的病名，其典型临床表现如胃脘疼痛、痞胀、烧心、口苦、呕吐酸苦、嗳气、嘈杂、纳呆甚至黑便等症状特点，与中医学的“胃脘痛”“、“痞证”、“吐酸”、“嘈杂”“、呕胆”、“胆瘅”等描述多有类似之处。

3.1 BRG的病因及发病机制

正常时肝脏的胆汁通过胆管运输至胆囊内，胆囊将收集到的胆汁储存并浓缩，在进食后的消化期内，排泌到十二指肠，在回肠远端胆盐被重吸收，同时进行再循环。胆汁返流性胃炎可能与患者精神情绪因素、生活无规律、过度吸烟、酗酒、暴饮暴食、胆囊疾患及胃部手术后等因素有关，此类因素影响植物神经的稳定性，从而导致胃肠功能紊乱，引起幽门关闭失衡。临床上可表现为胃窦蠕动降低或节律紊乱、胃排空延迟、幽门括约肌缺失或压力下降、开放时间延长、十二指肠异常收缩、逆蠕动以及胃-幽门-十二指肠运动不协调[3]等等。根据病因 BRG分为原发性与继发性两大类:①原发性BRG是指病人未进行过胃十二指肠手术，幽门完好，由于胃排空延迟和/或胃窦-幽门-十二指肠运动障碍所致;②继发性BRG是指病人行外科手术切除或旷置幽门，幽门功能丧失，十二指肠内容物返流至胃所致，本组病例不做探讨。原发性BRG发生机制可能为:①胃幽门部解剖结构异常;②幽门括约肌关闭不全或持续开放;③胃十二指肠动力减弱和不协调;④胆汁对胃黏膜的直接损害作用，主要包括破坏胃黏液屏障、溶解胃黏膜脂质及蛋白、增加胃黏膜的通透性、降低胃黏膜的跨膜电位差，使细胞功能失常，从而引起黏膜的炎症、糜烂和溃疡;⑤植物神经功能紊乱可导致胃肠激素分泌异常，影响胃-幽门-十二指肠协调运动从而间接引起BRG。本研究发现，89例在中学生群体中占23.60%，考虑可能与目前中学生学习负担重、精神紧张、心理压力大导致植物神经功能紊乱等因素有关。

3.2 BRG与Hp的关系

本组病例未详细观察，但 Hp在高浓度的胆汁酸作用下，其外形由原来的杆状变成表面带有气泡的球状，最后浓缩成团块状而失去活性，同时胆汁返流破坏胃黏膜屏障，使胃腔内的H+逆弥散到黏膜，破坏黏膜下的中性环境，而不利于Hp的生长，故在胆汁返流性胃炎病例中Hp的感染率往往较低。然而Hp感染和胆汁返流一样，都可引起胃黏膜损伤，故对于存在Hp感染的BRG病例，我们仍主张采用规范的三联或四联疗法进行根除治疗。国内有研究表明[4]，不明原因的胆汁返流性胃炎患者经清除Hp治疗后，胆汁返流基本消失，表明Hp是不明原因胆汁返流性胃炎的重要原因之一。

3.3 BGR与病理组织学的关系

对于BRG的诊断除主要依靠电子胃镜检查外，尚需辅助病理组织学检查。BRG的病理组织学可表现为胃小凹增生、间质水肿、固有层平滑肌纤维增生、黏膜层血管扩张和炎症细胞浸润等。在反复的慢性炎症反应刺激下，可进一步导致黏膜的肠上皮化生、萎缩、不典型增生及癌变等等，故胆汁返流性胃炎患者常可伴发或并发返流性食管炎、Barrett食管、食管癌、消化性溃疡、胃癌、残胃癌及十二指肠炎等多种伴发症或并发症。本研究发现89例中肠上皮化生13例;非典型增生16例。中、重度萎缩及非典型增生患者内镜下胆汁返流均≥Ⅱ度，提示胆汁返流的严重程度与黏膜炎症、肠上皮化生、萎缩及不典型增生程度均呈显著正相关关系。我们认为胆汁返流性胃炎患者尽早确诊病因和伴随因素，以便及时采取有效的干预措施，缩短病程，促进疾病的早日恢复。

3.4 关于胆汁返流性胃炎的中医病因病机

胆液上逆是其重要病机，《内经》以胆邪逆胃、胆虚上溢所致胆胃不和、气机不降立论。如《灵枢·四时气》中云“:善呕，呕有苦……邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆”。提出了胆胃相悖、升降失常导致胆液上逆于胃的病因病机。清代黄元御所撰的《长沙药解》中则有“甲木之升缘于胃气上逆，胃气上逆缘于中气之虚”的理论，提出了脾胃虚弱、胆不能随胃而降、肝不能从脾而升、土木壅迫的论点。现代中医学认为，本病的发生多因情志损伤、疏泄失常、肝胆气逆、挟胆液上犯、袭扰胃腑，导致病人出现口苦、呕吐胆汁、胃脘疼痛等症。病之初，气郁化火，胆腑不宁，热邪郁滞，热(胆液)随胆逆溢于胃;病之屡发，邪势衰减，脾胃受损，或胃阴不足，或脾气虚弱，临床上出现虚实夹杂的证候。总之，因胆(肝)胃相通，病理相关，故一旦胆胃发生病变，常相互累及。在胆汁返流性胃炎的发病过程中，各种因素或袭扰肝胆，或困扰胃腑，导致肝胃不和、气机上逆，致使胆液随气机上逆于胃，是导致本病发生的最主要的病理机制。脾胃虚弱是其发病的内在因素病人长期饥饱、劳碌或病后体虚，中气受伐，脾虚无权履转输之功，致中焦转输无权，气弱不能御升清之用，胃虚不能司和降之职，遂致胆胃相互制约失常，胆汁返流入胃;或者情志等因素困扰肝胆，致气机郁滞，挟胆液上逆犯胃，病情反复发作，日久遂致胃腑脾气虚弱。《内经》云:“邪之所凑，其气必虚”，故脾胃虚弱是导致本病发生的重要内在因素。湿热是其主要病理产物，由于胆胃气逆，脾胃虚弱，运化无力，致津液输布失常，留而化生湿浊，日久化热，邪热湿浊蕴阻中焦，胃腑滞满，胃携胆逆，病发呕恶酸苦、胃脘灼热、痞满等湿热内阻之象。临床借助于胃镜观测到本病患者均有黄色或淡黄色胆汁样十二指肠液自幽门呈泡沫状或喷射状，间断或连续涌入胃腔。大量黄色或黄绿色混浊的液体滞留胃腔，为湿热阻滞脾胃的中医理论提供了最好的佐证。胆汁返流性胃炎的治法探讨:因病在胆胃，故治疗应从宜通宜降、调理气机的原则出发，立凉润通降、疏胆和胃为最根本的治疗大法。处方:栝楼15g，柴胡12g，炒白芍 15g，枳实 15g，黄连 10g，吴茱萸 3g，炒白术 15g，蒲公英 30g，石菖蒲 15g，郁金 15g，内金15g，茵陈 15g，三七粉 2g，沙参 12g，当归 15g。方解:方中小陷胸汤合四逆散、左金丸加减，用之疏肝和胃、辛开苦降、降逆止呕。尤其配入沙参有养阴作用，能防止湿热伤阴，同时能宣畅肺气而通腑气。诸药同用，共奏疏肝和胃、清热利湿之功，使肝气畅、胃气和、湿热清而诸症自解。

本课题所列病例数目尚少，更多方面的关系如HP、烟酒、精神因素尚需进一步观察。

[1]许国铭.胆汁返流相关性疾病[M].上海:上海科学技术出版社，2002.159-176.

[2]曾锦章，张万岱，张洪海，等.关于胆汁返流性胃炎诊断标准的探讨[J].中华消化内镜杂志，1997，4(10):287-289.

[3]张万岱，曾锦章.胆汁返流性胃炎的病因病机和诊治进展[J].现代消化及介入诊疗，2004，9(1):31-34.

[4]王新丽.胆汁返流性胃炎与幽门螺杆菌的关系[J].实用医技杂志，2007，14(15):2103-2104.