罗玉韵,关少侠,陈 昕,刘东生

中风病证候及病机的分子生化水平的探索是中风病研究工作的重点。采用放射免疫分析(RIA)法测定278例中风急性期患者的垂体-肾上腺轴激素,同时进行症候评分,现将229例腑气不通患者的症候组合及其与垂体-肾上腺轴激素的关系报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 278例均为本院住院患者,男175例,女103例,年龄36岁～85岁(64.65岁±20.32岁),病程3.5±2.4 d。影像示脑出血62例,出血部位:基底节、脑叶、脑干、小脑;脑梗死216例,梗死部位:基底节、脑叶、脑干、小脑。急性期(病程14 d内)出现腑气不通病例229例,发生率为 82.37%;发生时间在发病后3.7 d±3.4 d。

1.2 诊断标准 采用1995年中华神经科学会全国第四次脑血管病会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[1]及中华全国中医学会内科学会1986年制定的《中风病中医诊断标准》[2]。

便秘标准符合罗马Ⅱ诊断标准,一段时间内连续或间断出现以下2个或2个以上症状:＞1/4的时间有排便费力;＞1/4的时间有粪便呈团块或硬结;＞1/4的时间有排便不尽感;＞1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻;＞1/4的时间有排便需用手法协助;＞1/4的时间有每周排便少于3次。

纳入标准:经CT或M RI确认为脑梗死或脑出血;中风病程在14 d以内;首次中风;入院前未用药或未正规用药;无其他脏器的严重并发症。

1.3 研究方法 参照“八五”国家科技攻关计划合同书和前瞻性科研设计方案。采用统一标准,统一研前培训,患者入院后即由本科专职医师按《中华实用中风病大全》“中风病专家经验辨证量表”[3]进行证候分型评分,填写统一的调查表。入院时根据上述证候评分,证候评分大于或等于7分者证候诊断成立,由此得出不同证候组合。治疗过程中参照罗马Ⅱ诊断标准,符合便秘诊断标准者归为中医之腑气不通。

1.4 检测指标 入院时抽取静脉血,由本院神经科临床研究实验中心专职检验师测定,采用RIA法检测促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(CS)含量。ACTH放射免疫药盒由美国DSL公司提供,CS放免药盒由北京北方生物技术所提供,批内CV＜5%～10%,批间CV＜10%～15%。测定仪为上海核福光电仪器有限公司日环厂生产的SN-697B型双探头γ计数仪。

1.5 统计学处理 数据输入计算机统一的电子表格,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验。计数资料采用卡方检验。

2 结 果

2.1 腑气不通组与非腑气不通组中医证候组合规律 腑气不通组证候组合有风+火+痰(或风+火+痰+其他)、痰+火(或痰+火+其他)、火+阴虚、痰、阴虚、气虚、其他等不同的证候组合,风+火+痰组合所占比例远高于其他组合。非腑气不通组以痰、阴虚、气虚组合为主。详见表 1。

表1 腑气不通与非腑气不通中医证候组合规律例

2.2 腑气不通组与非腑气不通组 ACT H、CS含量(见表2)

表2 腑气不通组与非腑气不通组ACT H、CS含量(±s)

表2 腑气不通组与非腑气不通组ACT H、CS含量(±s)

组别 n ACTH(ng/L)CS(μ g/L)腑气不通组 229 36.56±4.591) 413.92±87.361)非腑气不通组 49 30.53±6.86 352.24±70.82与非腑气不通组比较,1)P＜0.001

2.3 腑气不通组不同证候组合与垂体-肾上腺轴激素的关系ACT H、CS在风+火+痰组合中升高最为明显,痰+火组合次之。详见表3。

表3 腑气不通组不同中医证候ACT H、CS比较(±s)

表3 腑气不通组不同中医证候ACT H、CS比较(±s)

证候组合 n ACTH(ng/L)CS(μ g/L)风+火+痰 116 41.38±5.24 456.56±65.25痰+火 36 35.25±6.681) 415.23±78.361)火+阴虚 22 31.55±3.631)2) 365.84±81.541)2)痰17 28.88±7.781)2) 342.26±70.801)2)阴虚 10 29.34±5.521)2) 320.96±67.821)2)气虚 15 30.26±5.581)2) 356.34±54.331)2)其他 13 28.53±3.671)2) 342.26±74.761)2)与风+火+痰组合比较,1)P＜0.01;与痰+火组合比较,2)P＜0.05

3 讨 论

3.1 中风病机 腑气不通是其中至为关键的一环。腑气不通既可是中风病的始动因素,又是风火痰瘀搏结的结果,腑气不通后,又反过来加重风火痰瘀,使病情进入恶性循环。腑气不通形成后,腑内浊毒上逆,加重脑络损伤;同时邪实阻滞中焦,气机失于升清降浊,气血运行布达失常而使脑神失养、神机不用;腑气不通致胃肠积热,可加重火升阳亢之势,浊邪随之上蒙清窍,神窍复被蒙蔽;以上诸种转化机制可导致病情恶化、神昏加重、神志不复、肢体不用。可见在中风急性期,内风、痰浊、血瘀、腑实等标实之症突出,唯腑实为要。腑气不通,气机受阻,邪无出路,使病情更为复杂,各种病理因素以腑实为枢纽形成复杂的恶性循环。现代医学研究发现脑卒中急性期,胃肠蠕动受抑制,肠内容物积留过久,加之患者制动及应用脱水剂,导致体液缺乏,引起便秘,肠源性内毒素进一步加剧脑血液循环障碍。肠道积垢败浊在中风病中有着不容忽视的作用,肠内容物积滞过久而产生的肠源性内毒素,吸收入血后会加重脑循环障碍,且由于便秘患者常通过加强腹壁肌收缩来促进大便的排出,从而引起颅内压、血压的升高而加重。

3.2 有害刺激 脑内因素(颅脑损伤、脑出血、脑梗死等)或脑外因素(中毒、休克、感染、疼痛、低温、缺氧等)均可引起机体的一系列相似的非特异性全身反应,即应激反应。丘脑-垂体-靶腺轴的激活以及其他激素神经递质细胞因子的变化[4],急性颅脑损伤可以引起垂体和下丘脑的直接或间接损伤,伤后血液循环障碍、脑缺氧、应激反应均可影响垂体功能。中重型颅脑损伤患者,由于垂体细胞本身的损伤,使内分泌细胞中的激素释放入血,因此损伤越重,血液中垂体激素的浓度越高,由于机体的应激反应越强,因而对下丘脑-垂体-肾上腺轴的刺激越重,进而表现为垂体释放入血液循环的浓度越高[5]。神经内分泌改变在急性颅脑损伤1周内最明显,第2周逐渐降至正常,激素增高程度与中枢神经系统损害程度密切相关,有并发症者重于无并发症者[6]。研究发现HPA轴激素参与中风病脑病理的发生发展过程,是中风病脑组织损伤的重要病理机制之一,中风病病情的轻重、转归、预后与该轴功能失调呈高度相关[7]。急性脑卒中时HPA轴激素的变化可作为病情轻重、预后及疗效判定的指标。

中风急性期腑气不通患者证候组合具有一定的规律,与非腑气不通组相比,腑气不通组以风+火+痰组合为主,非腑气不通组以痰、阴虚、气虚组合为主,腑气不通患者的血浆中ACT H、CS升高明显,并且在不同的证候组合之间存在差别,提示腑气不通患者血浆ACTH、CS含量水平与其中医证候组合特点之间存在一定的联系,腑气不通患者的中医证候组合可作为判断中风急性期病情的轻重、转归、预后的依据之一,同时为中医治疗提供辨证思路,治疗前后ACTH、CS的变化或能作为衡量治疗方案优劣的标准。

[1]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-381.

[2]王松龄,刘炳林,申宝娜.中西医结合防治急性脑血管病[M].北京:人民卫生出版社,1993:491-497.

[3]王新志,韩群英,陈贺华.中华实用中风病大全[M].北京:人民卫生出版社,1996:1044-1048.

[4]Schneider HJ,Stalla GK,Buchfelder M,et al.Hypopituitarism due to pituitary macroadenoma in an older person:An unusual presentation[J].J Am Geriatr Soc,2008,56(1):172-173.

[5]Rothmn MS,A rcmiegas DB,Filley CM,et al.T he neuronen docrine effect of traumatic brain injury[J].J Neuropsychinatryclin neurosci,2007,19(4):363-372.

[6]Urban RJ,Harris P,Masel B,et al.Anterior hy popituitarism foll owing traumatic brain injury[J].Brain Injury,2005,19(5):349-358.

[7]谌剑飞.中风急症的神经内分泌激素失调及其临床意义[J].现代诊断与治疗,1998,9(1):24-26.