程文德 王伟源 冷敏芳 陈艳芬 林梅英 王春燕

软骨母细胞瘤(Chondrohlastoma)是一种少见的良性骨肿瘤，好发于20岁以下的年青人，常发生于骺板软骨尚未消失的长骨骺端［1］，但也可发生于短骨、扁骨等不典型部位。本文报道我院2006年至2010年收治的3个病例，并结合文献资料就其临床与病理特点进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 例1，男，18岁，出现左膝部胀痛半年多，活动后加重、负重时明显，CT示左胫骨干骺端囊性占位，干骺后端外侧可见一大小为5.5 cm×4.5 cm×3.5 cm的低密度肿物，边缘骨质硬化，肿物内可见多个砂粒状钙化灶(图1)，手术刮取病变组织送检。例2，男，15岁，一年前开始出现跑步后右膝关节部位疼痛，后进行性加重，即使休息也感到胀痛难受，随入院诊治。查休:右膝关节未见异形，股骨下端内侧明显压痛，X线检查示右股骨下端干骺端内侧有一大小为4 cm×3 cm×2.5cm的低密度囊性改变区，边界清楚。临床考虑为骨囊肿而行病灶刮除植骨术。术中见右股骨下端内侧囊肿性病变，囊内见肉芽组织样结构，囊壁质硬，刮取病灶送检。例3，女，22岁，因右髋关节部隐痛1年多，加重一个月而入院，X线检查示右股骨头见一大小为3 cm×3 cm×2.5 cm的低密度区，CT示右股骨头囊性占位，边界清楚，内可见钙化点。临床考虑为软骨母细胞瘤而行病灶刮除术，术后病灶组织送检。

1.2 方法

1.2.1 组织学:对3例手术切除标本均行10%中性甲醛固定，乙醇梯度脱水，石蜡包埋，骨组织作脱钙处理，4 μm切片，HE染色，光镜观察。

1.2.2 免疫组织化学采用 SP法:所用抗体 S-100、Vimentin、D2-40、CK、CD68均购自福州迈新公司。所有抗体浓度均为工作浓度。免疫组化具体步骤按照说明书进行，并设有阴性对照。

2 结果

2.1 巨检 例1，灰红灰白色碎组织一堆，共约4.5 cm×3.5 cm×3.5 cm，部分呈肉芽组织样，部分豆渣样并有砂粒感，部分质较硬作脱钙处理。例2，灰红色碎组织一堆，共3.5 cm×3.0 cm×2 cm，部分有砂粒感。例3，浅红白色肉芽肿样碎组织一小堆，共3 cm×2.5 cm×2.0 cm。部分为骨样组织，作脱钙处理。

2.2 镜检 例1，肿瘤细胞圆形或多边形，细胞边界清楚，胞质轻度嗜酸性，部分胞质透明。核圆形或卵圆形，部分细胞核可见较明显的核沟;核分裂象罕见;肿瘤细胞丰富，呈弥漫片状生长，细胞间可见散在的、核无明显异型性的破骨巨细胞样多核巨细胞(图2、3)。细胞间可见粉红色的软骨基质，并有软骨岛形成(图4);部分区域可见细胞胞膜钙化形成所谓的“窗格样”钙化。例2，肿瘤细胞中等大小，为圆形、多角形，少部分短梭形，胞质多较丰富、红染，部分胞质稍透明;核圆形或卵圆形，核内含有一个或多个小的核仁，核分裂象罕见，无病理性核分裂。肿瘤细胞呈弥漫片状生长，瘤细胞间可见随意分布的破骨巨细胞样巨细胞;可见软骨基质及软骨岛，并可见“窗格样”钙化及散在的蓝染的不规则钙化灶(图5)，部分血管壁也可见钙盐沉着。例3，肿瘤细胞呈弥漫片状生长，细胞圆形、卵圆形或多角形、梭形，胞浆丰富，胞界清楚，细胞核圆、卵圆形、并可有分叶状，可见核沟，可有轻度的多形性，核分裂象罕见，并可见破骨巨细胞样多核巨细胞，局部见有少量“窗格样”钙化(图6)。免疫表型(图7～10):3个病例均表达肿瘤细胞S-100(+)、Vimentin(+)、D2-40(+)、CD68(－)，破骨巨细胞样多核巨细胞CD68(+)，例1、例2 CK-pan(－)，而例3在未经脱钙处理的标本切片中有CK-pan弱阳性表达。诊断:3个病例均诊断为软骨母细胞瘤。

3 讨论

3.1 一般情况 软骨母细胞瘤是一种少见的骨良性肿瘤，约占良性骨原发性肿瘤的1% ～2%［2，3］，好发年龄为11～20岁。骨骼的任何部位都可受累，主要见于长骨末端，如股骨、胫骨及肱骨等处，也可见于肋骨、颞骨及盆骨等扁骨。好发部位为骺板软骨尚未消失的骨骺端，特别是股骨远端、肱骨近端及胫骨近端［3］。男性多于女性，男女发病率约2∶1。临床上常表现为局部疼痛，个别患者可出现剧痛，可持续数年，部分患者伴有局部胀痛、关节僵硬、活动障碍、跛行等症状，严重者可出现病理性骨折。颞骨患者可伴有进行性听力下降、耳鸣、眩晕等症状。影像学表现:软骨母细胞瘤的影像学表现一般为中央型溶骨性病变，形成低密度囊性样病灶，圆形或卵圆形，边界清楚，有的在肿瘤周围有薄层硬化带，一般没有骨膨胀或骨膜反应。发生于手足骨及扁骨者可见膨胀性改变及骨膜反应。肿瘤内可出现细小的斑点状钙化或骨化影。同时累及骺及干骺部的肿瘤常见［1，4］。本组3例年龄为15～22岁，均发生于长骨末端，均有局部疼痛症状，影像学均表现为局部低密度囊肿样病灶。

图1 干骺后端外侧可见低密度肿物，边缘骨质硬化，肿物内可见多个砂粒状钙化灶

图2 形态一致的软骨母细胞呈弥漫片状生长

图3 软骨母细胞间可见随意分布的破骨巨细胞样多核巨细胞，部分细胞胞膜可见钙化

图4 软骨母细胞间可见粉红色的软骨基质，并形成软骨岛样结构

图5 可见不规则的钙化灶

图6 局部见细胞胞膜钙化，形成所谓的“窗格样”钙化

图7 软骨母细胞S-100核阳性

图8 软骨母细胞D2-40胞质阳性

图9 软骨母细胞CK-pan胞质弱阳性表达

图10 破骨巨细胞样多核巨细胞CD68胞质阳性

3.2 病理学特征 大体特征 多为手术刮出标本，棕褐色，部分灰白色或暗红色呈肉芽组织样，质碎，可有砂粒感。部分患者术中所见类似动脉瘤样骨囊肿结构。镜下特点:镜下见软骨母细胞增生，细胞多中等大小，为圆形、卵圆形或多边形，亦可为梭形，胞浆多丰富红染，轻度嗜酸性，部分细胞胞浆可透明。细胞膜界限清楚。核圆形或卵圆形，可有核沟，并可呈分叶状，还可呈郎格罕细胞样［3］。核内含有一个或数个小的或不明显的核仁，核分裂象少见，但无病理性核分裂。有时部分瘤细胞有较明显的异型性，核不规则增大或深染，但这并不意味着为恶性。瘤细胞常呈弥漫片状分布，瘤细胞间可见随意分布的碎骨细胞样多核巨细胞，有时易误诊为骨巨细胞瘤。在软骨母细胞周围有粉红色的软骨基质或颗粒状钙化，软骨基质可过渡为原始软骨或骨。约35%的病例可见胞膜钙化，形成特征性的“窗格样钙化”［5］。部分病例可伴有动脉瘤样骨囊肿改变。本组3个病例肿瘤细胞均有软骨母细胞特点，3例均有不同程度的钙化并出现“窗格样”钙化。

免疫表型 肿瘤细胞常表达vimentin及S-100阳性［6］，其它抗原如细胞角蛋白也可表达，最近有研究显示肿瘤细胞也常表达 D2-40 阳性［7］，本组3 个病例均表达 vimentin、S-100、及 D2-40阳性，其中例3也可见表达CK-pan阳性。软骨分化不明显的软骨母细胞瘤S-100可以阴性。脱钙也常可影响免疫组化结果，如本组病例3脱钙的标本CK-pan阴性，而未经脱钙处理的标本CK-pan有弱阳性表达。

3.3 诊断与鉴别诊断 软骨母细胞瘤依据典型的组织学特征及免疫组化检查，并结合影像学表现一般可以确诊。本病一般需与以下几种疾病鉴别。(1)骨巨细胞瘤:骨巨细胞瘤与软骨母细胞瘤均常发生于骨骺，X线也常表现有溶骨性改变，并可出现多核巨细胞。但前者发病年龄较晚，X线检查局部常见膨胀，病灶周围无硬化带，病灶内一般不见钙化及骨化影。组织学上骨巨细胞瘤破骨细胞样巨细胞多均匀分布，细胞可很大，核可达50～100个。基质细胞界限不清，无胞膜钙化，核常与巨细胞的核相似。而软骨母细胞瘤巨细胞分布多不均匀，细胞较小，核多在10个以下，软骨母细胞界限清楚，有时可见胞膜钙化，并可有粉红色的软骨基质。骨巨细胞瘤S-100常阴性，而软骨母细胞瘤S-100常阳性。(2)软骨肉瘤:软骨肉瘤发病年龄高，大部分患者年龄＞50岁，组织学上常呈分叶状结构，常有大量的软骨基质，细胞稀疏散在，瘤细胞周围常形成陷窝。而软骨母细胞瘤多发生于年青人，瘤细胞丰富，常呈弥漫片状生长，细胞周围无陷窝形成。X线检查少部分软骨母细胞瘤也可浸润软组织，但与软骨肉瘤不同，软骨母细胞瘤浸润软组织常形成境界清楚的结节，且结节周围常有薄层新骨形成。(3)动脉瘤性骨囊肿:约有1/3的软骨母细胞瘤可见到类似动脉瘤样骨囊肿的改变［4］，当囊肿大而实质较小时，容易误诊为单纯性的动脉瘤样骨囊肿。当动脉瘤样骨囊肿囊壁或囊壁周围可见软骨母细胞增生时，应考虑有软骨母细胞瘤的可能，而S-100及D2-40等标志有助于进一步鉴别诊断。本组3个病例均有典型的软骨母细胞瘤的组织特点，免疫组化均表达vimentin、S-100及D2-40阳性，支持软骨母细胞瘤诊断。

3.4 预后及治疗 软骨母细胞瘤为良性骨肿瘤，预后好。部分病例也可出现浸润性生长或肺部转移，转移者多在肺内形成孤立性病灶，外科手术可以治愈，极少数情况下转移灶可为弥漫性的，可导致患者死亡。治疗以手术为主，大多数病例可作病灶刮除或刮除后植骨，有骨皮质破坏和软组织浸润者可作局部切除术。术后复发率为14% ～18%［8］。一般认为化疗及放疗对本病无明显的效果，且有恶变为软骨肉瘤的危险［9］。本组3病例均行病灶刮除及刮除后植骨术，术后随访1～2年均未发现复发。

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2 Dahlin DC，Ivins JC.Benign chondroblastoma.A study of 125 cases.Caner，1972，30:401-413.

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7 Daugaard EN，Lise HC，Estrid HG.Markers aiding the diagnosis of chondroid tumors:an immunohistochemical study including osteonectin，bcl-2，cox-2，actin，calponin，D2-40(podoplanin)，mdm-2，CD117(c-kit)，and YKL-40.APMIS，2009，117:518-525

8 Christopher DM，Fletcher K，Krishnan unni，Fredrik Mertens著;程虹等译.WHO软组织与骨肿瘤病理学和遗传学(2002).北京:人民卫生出版社，2006.282-285.

9 Joshi DD，Anderson PM，Matsumoto J，et al.Metastatic chondroblastoma with elevated creatine kinase and paraneoplastic neurologic autoimmunity.J Pediatr Hematol Oncol，2003，25:900-904.