郑辉 周春艳 姜菊 罗丽颖 黄艳红

急性白血病为血液系统恶性疾病，在我国急性非淋巴细胞白血病(ANLL)发病率1.62/10万，急性淋巴细胞白血病(ALL)为0.69/10万。急性白血病(AL)患者由于疾病本身和化疗药物的应用，常合并有肝脏的损害，我们汇总分析了河北省廊坊市中医院2007年至2009年来AL患者肝脏彩超检查，为临床判断预后及早期采取措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者均为2007年1月至2009年1月河北省廊坊市中医院诊确诊为急性白血病的成年患者共101例，其中男59例，女42例。其中急性髓系白血病(AML)68例，包括男42例，女26例;ALL 33例，其中男17例，女16例;年龄17～71岁，平均年龄(40±16)岁;病程1个月 ～10年，平均病程(6.17±13.03)个月。诊断标准:符合张之南主编《血液病诊断及疗效标准》第3版急性白血病诊断标准。纳入标准:符合诊断标准，年龄16～75岁，并签署知情同意书者。排除标准:诊断AL前有明确肝病史者。

1.2 试验方法 对符合纳入标准的患者清晨空腹采静脉血进行肝功能检查，并进行腹部彩色超声检查。

1.3 试验仪器 Phlips 5000彩色多谱勒超声诊断仪，扇扫探头，探头频率 2.5 MHz。

1.4 操作方法 肝脏结构检查方法:患者取仰卧位，通过观察肝厚度、长度，肝左叶、及肝右叶各切面;门静脉、肝静脉、肝内胆管及胆囊，取得肝脏大小及肝实质回声等各项数据。

1.5 统计学分析应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝功能情况 在101例患者中丙氨酸氨基转移酶(ALT)≥40 U/L 42例(41.58%);天冬氨酸氨转移酶(AST)≥40 U/L 21 例(20.79%)。见表1。

表1 肝功能情况 n=101，U/L

2.2 肝脏彩超结果 检验报告肝大39例(38.61%)，肝损害55例(54.46%)。其中肝实质回声均匀29例(28.71%);实质回声增粗 56例(55.45%);实质回声致密增强 11例(10.89%)。另有肝囊肿2例(1.98%)。见表2。

表2 肝脏彩超结果 n=101，cm

3 讨论

肝脏是人体代谢最活跃的器官，肝内含有数百种酶，具有多种代谢功能;肝脏还有分泌、排泄、生物转化等功能。肝脏是药物代谢的重要器官，也是药物及其降解物损害的主要靶器官。本次研究中近半数急性白血病患者出现不同程度肝脏损害，其中肝大者 39 例(38.61%)，肝损害者 55 例(54.46%)，而肝功能检查ALT≥40 U/L者42例(41.58%);AST≥40 U/L者21例(20.79%)，二者并不是完全的平行关系。

推测认为在治疗前出现的肝功能损害主要原因为肝内白血病细胞浸润所致，可导致肝脏重量增加，血管内淤滞，且其重量增加与肝的白血病细胞浸润及血管内淤滞有关;浸润及淤滞越明显，肝重量增加越显著，浸润主要在汇管区，淤滞主要在肝窦，肝海纬状血管瘤中淤滞亦明显;胆红素及丙氨酸氨基转移酶增高和白血病细地浸润及淤滞关系不大，而和全身感染以及化疗有关。白血病患者肝脏有白血病细胞浸润者占86.54%，血管内有白血病细胞淤滞者占72.1%，肝窦淤滞者为72.1%，肝细胞变性坏死者占44.23%，肝细胞脂肪变性为17.31%，真菌感染6.73%，肝索萎缩占28.85%，肝脏未见明显改变者仅占17.31%［1］。白血病细胞常常浸润肝脏，主要因为肝属于网状内皮系统的重要组成部分。其病理基础为肿瘤细胞增生和浸润、出血，被浸润组织的营养不良和坏死、继发感染等;肝内肿瘤细胞沿汇管区及血窦分布，在血管内淤积和肝小叶内呈弥漫性浸润;肿瘤细胞不断增殖，可形成结节，并向邻近的组织浸润，引起出血并压迫和破坏邻近组织形成肿块［2］，从而形成弥漫性、结节样浸润及肿块样等不同肝脏损害。

而治疗后的肝脏损害多与化疗有关。化疗是治疗各种恶性肿瘤的主要手段，大部分化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也会对肝细胞产生细胞毒性作用［3］，引起肝细胞损伤、变性、甚至坏死及胆汁淤积等改变［4］。常用的治疗血液肿瘤，易引起肝损害的药物有甲氨蝶呤(MTX)、6巯基嘌呤(6MP)、阿糖胞苷(Ara-c)、左旋门冬酰胺酶(L-asp)等。

可能导致AL患者肝大，肝脏损害的其他原因有:(1)AL患者骨髓造血出现障碍，导致严重贫血，肝、脾可恢复造血功能，产生髓外造血，导致增生性肝、脾肿大。(2)充血性肝脾肿大:肝脏血运丰富、肝静脉与下腔静脉相连，任何能导致肝静脉回流受阻的原因可引起肝肿大;急性白血病导致的淋巴结肿大，造成局部压迫。

本次研究提示临床医师要注意全程观察急性白血病患者肝脏情况，尤其在化疗的后期出现消化道症状可能为肝功受损，应及时定期检查肝功能以及肝脏彩超。对有肝脏损害的患者要积极护肝治疗，必要时需适当延长间隙期，或更换化疗药物，以减少急性白血病并发肝脏损害。

1 张素芬，黄文臣，王海林，等.白血病肝脏损害的临床及病理.中国实用内科杂志，1995，15:128-130.

2 郁知非主编.中国医学百科全书— —血液病学.第1版.上海:上海科学技术出版社，1984.87.

3 Francesco DR.Efficacy and safety of high-dose cisplatin and cyciophosphamide with glutathione protection in the treatment of buiky advanced epithelial ovarian cancer.Cancer Chemother Pharmacol，1990，25:355.

4 孙燕主编.内科肿瘤学.第1版.北京:人民卫生出版社，2001.266.