张彦霞 毕月斋 袁杰 王伟

纤维支气管镜(纤支镜)在肺炎、肺不张、肺实变及脓胸、异物等小儿呼吸系统疾病诊治中具有重要价值，近年来广泛应用于儿科临床。本研究回顾分析了我院2007年1月至2010年1月间行纤维支气管镜肺泡灌洗的400例患儿资料，通过分析纤支镜术中可能出现的情况，旨在采取相应有效的护理方法，保证进境过程的安全、准确、顺利，降低纤支镜术中、术后并发症的发生，减轻患儿痛苦。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年1月至2010年1月我院行纤支镜肺泡灌洗患儿400例，男208例，女192例;年龄6个月～14岁，平均年龄(7.8±12.3)岁，按年龄分为3组:婴幼儿组(6个月～3岁)94例，男50例，女44例;学龄前组(4～6岁)128例，男68例，女60例;学龄组(7～14岁)178例，男90例，女88例。3组一般资料具有均衡性。

1.2 材料 使用Olympus 3C40或P40纤维支气管镜，根据年龄、体重、病情等选用不同型号的纤支镜。

1.3 方法 术前常规给予阿托品、安定、苯巴比妥钠、咪达唑仑等药物镇静催眠，1%～2%利多卡因表面麻醉。患儿取平卧位，低流量吸氧，术中监测心电、血氧饱和度。采用“边麻边进”的气管内局部黏膜麻醉法。分别于进入声门前、到达气管隆突前、进入左/右主支气管后，注入2%利多卡因1～2 ml［1］。灌洗液用37℃ 0.9%氯化钠溶液，每次灌洗液量根据年龄、部位、病情决定，一般10～20 ml/次。注入速度适中且注入后立即负压吸引，遵守注入量与吸出量平衡的原则，同时及时吸出口腔分泌物，保持气道通畅。及时采集标本并送化验。

1.4 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经纤支镜肺泡灌洗的患儿，398例治疗过程安全顺利，2例进镜失败，成功率99.5%。所有患儿操作过程中无喉痉挛及支气管痉挛表现，但术中出血的有55例(13.8%)，其中鼻咽部出血者10例，占总数的2.5%，以鼻腔黏膜出血为主，量少且均在1 ml以下，2例出血稍多，约3ml;支气管黏膜出血者45例，量少且多为点状出血。3组患儿术中出血差异有统计学意义(P＜0.05)，认为学龄前组高于婴幼儿组和学龄组。术中22例(5.5%)患儿发生紫绀，均为轻度，范围局限在鼻尖口周。3组患儿差异有统计学意义(P＜0.05)，认为婴幼儿组高于学龄前组和学龄组。术后发热患儿23例(5.8%)，体温38～38.5℃ 2例，婴幼儿组与学龄组各1例，其余体温均在38℃以下，未出现高热;无需使用退热药物，均可自行降至正常。3组患儿差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 400例行纤支镜肺泡灌洗患儿并发症发生情况 例(%)

3 讨论

纤维支气管镜是近年来应用于儿科呼吸系统疾病临床诊断和治疗的一项新技术，具有镜体柔软和细小的特点。最小的纤维支气管镜外径为2.2 mm，无工作通道，只能应用于诊断。本研究中采用的两种纤维支气管镜外径为3.6 mm和4.8 mm，都具备直径1.2 mm的工作通道，能在不同年龄段的患儿中应用，安全性和可操作性较高。纤维支气管镜可以前后弯曲，插入患儿气管及段、亚段部分，可视范围扩大，检查阳性率提高，适应证广泛;患儿痛苦小，并发症少，对小儿呼吸系统疑难疾病诊治具有独特优势［2］。应用纤支镜可进行镜下形态学观察、组织活检，肺泡灌洗液进行病原学检测，明确气管内异物，辅助气管插管等。但是必须重视纤支镜术中及术后可能存在的并发症，有的甚至具有致死的危险。本研究中主要的并发症包括以下几个方面:(1)出血:黏膜出血是纤支镜检查最常见的并发症，特别是活检患儿多由于呼吸道黏膜炎性反应、负压吸引损伤、取活组织创伤所致。纤支镜插入过程中，易发生出血的部位主要有:鼻腔、声门及气管内黏膜。鼻腔是最易发生出血的部位，因为小儿鼻腔较窄，患有呼吸道疾病的患儿鼻腔内膜多有充血、水肿、增生;小儿哭闹会加重鼻腔内膜的充血，使鼻腔更加变窄，纤支镜进入过程中易触及内膜发生出血。纤支镜通过声门部也易碰创出血。纤支镜在支气管内冲洗吸引器吸引时易损伤支气管内膜出血。痰液粘稠灌洗时，吸出困难，吸引压力加大易出血［3］。少量出血一般可自行停止，量多者用纤维支气管镜直接压迫出血处或注入少量1∶10000肾上腺素液多能止血。少数患儿可引起大咯血，甚至呼吸道堵塞、窒息死亡。活检时尤其应小心谨慎，一旦发生严重出血，应及时抽吸积血确保气道通畅，并经镜管内滴入止血药物或全身给药。本研究中气管黏膜出血较鼻腔多见，量不多，认为与气道炎症有关。学龄前组出血多于其他两组，考虑多与患儿选用气管镜大小有关。建议选择合适的纤支镜，操作要熟练、准确、轻柔;进镜达声门时，嘱患儿深吸气，利于声带外转，开口最大，适合进镜［4］。(2)缺氧紫绀:由于小儿气道纤细，相对狭窄，进入纤支镜后阻塞部分气道，有效通气量减少，尤其患儿较小相对纤支镜较粗时更为明显;肺泡内注入灌洗液刺激支气管，发生气管痉挛，降低了气道的有效通气［5］;患儿哭闹躁动加重耗氧量，纤支镜术中频繁吸引加重通气不足而导致缺氧等，易引起短暂性缺氧和高碳酸血症。年龄越小，对呼吸道的阻塞程度越明显，更易发生紫绀。本研究中婴幼儿组紫绀发生率较高，与婴幼儿气道较细和肺泡灌洗液未及时回吸有关。一经发现，立即处理。处理措施:术中密切监测呼吸、心电、血氧;肺泡灌洗液掌握入、出基本平衡的原则，术者与助手密切配合;鼻导管吸氧，氧流量可在3～5 L/min。危重患儿采用三通供氧法，既鼻腔和支气管内同时供氧的方法，氧流量在8 L/min左右。(3)术后发热:术后发热体温一般不高，时间短，康复快。本研究中未发现术后高热患儿，无需使用退热药物，均可自行降至正常。3组差异无统计学意义，认为术后发热与患儿年龄无关。一般患儿术后体温未超过38℃且少于48 h的，应视为术后吸收热。其原因可能为:气管、支气管内痰液黏稠，冲洗时将痰液稀释、扩大了痰液和支气管内膜的接触面积，吸收增多，体内出现了应急吸收反应，体温稍增高。术后发热的机制尚未完全明确，Picard等［5］认为可能与纤支镜术促进了肺部感染的扩散有关，而免疫力正常的儿童则可能与手术过程中炎性反应细胞释放的细胞因子或介质有关。故对有呼吸道感染患者检查时，应先检查健侧或感染较轻的一侧，以免感染扩散。严格执行消毒灭菌技术，遵守操作规程及无菌操作技术，避免交叉感染，在防止术后发热方面应当重视。

此外，喉痉挛或支气管痉挛、纵膈水肿、气胸和喉头水肿等也是纤支镜术中及术后可能出现的常见并发症，应引起重视，及时对症处理［6］。本研究中无此类症状出现。

纤支镜是目前儿科呼吸系统疾病诊治中的常用技术，肺泡灌洗，可对肺炎、肺不张、肺实变及脓胸等病变进行诊断治疗，缩短病程。但是值得注意的是纤支镜过程中轻度并发症发生率并不低。本研究中398例成功进镜的患儿，共有100例出现术中或术后并发症，发生率为25.1%，但均为一过性，程度较轻。术中并发症以出血最常见，其次为紫绀;术后并发症则以低热最为常见。在不远的将来，纤支镜将成为小儿呼吸道疾病诊断与治疗不可或缺的工具。因此在纤支镜的临床应用过程中必须严格掌握适应证和禁忌证，合理选择适当镜型，充分估计可能发生的并发症，及时发现，及时处理，确保纤支镜术安全进行。

1 黎洁堂.小儿应用纤维支气管镜吸痰的护理.国际医药卫生导报，2005，11:94-95.

2 刘玺诚.儿科纤维支气管镜术的进展.中华儿科杂志，1999，37:765-766.

3 毕月斋.小儿纤维支气管镜肺泡灌洗中常见问题及处理措施.护理实践与研究，2011，8:59-60.

3 张阳德主编.内镜学.第1版.北京:人民卫生出版社，2001.369-454.

4 杨泽玉，刘文君，魏文.纤维支气管镜在儿童肺不张病因诊断及治疗中的应用.中国小儿急救医学，2007，14:21-22.

5 Picard E，Schwartz S，Goldberg S，et al.A prospective study of feverand bacteremia after flexible fiberoptic bronchoscopy in children.Chest，2000，117:573-577.

6 Krause A，Hohberg B，Heine F，et al.Cytokines derived from alveolar macrophages inducefever after bronchoscopy and bronchoalveolar lavage.Am Jrespir Crit Care Med，1997，155:1793-1797.