李玉山 冯晓霞 吉晓菲 王全先 武文斌 潘周辉 杨险峰 孙 琳

河南省郑州大学第三附属医院人类精子库(450052)

据世界卫生组织(WHO)调查，15%的育龄夫妇存在着不育的问题，而发展中国家的某些地区可高达30%，男女双方原因各占50%。Carlsen等［1］报道人类精子数目在过去50年中降低了40%以上。Auger等［2］研究发现过去20年里，西方男子的精子密度以平均每年2.6%的速度下降，正常形态精子百分率和活力平均每年下降了0.7%和0.3%。国内学者张树成等［3］报道，1981～1996年期间我国男性的精液质量(精子密度、精子活动率和正常形态精子率)均存在明显的下降趋势。但另外一些研究却表明，男性精液质量没有明显下降，有的甚至出现上升趋势［4，5］。朱心强等［6］在对 1985 ～ 1997 年间国内公开发表的36篇文献研究发现，不论精液量还是精子密度均没有明显下降趋势。由于男性精液质量变化的问题目前尚存在争论，运用科学的方法正确调查和评估我国各地区育龄男性的生殖健康状况，研究分析导致男性不育的流行病学因素，已成为一项关系社会健康发展和人口素质不断提高的重要工作。为了解河南地区育龄男性的精液质量状况，分析影响性精液质量的因素，指导男性健康的生活方式，提高育龄男性生殖健康，本研究对河南省5个区域的正常育龄男性精液质量进行了调查分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

在知情同意的情况下，采用单纯随机抽样方法抽取2008年7月～2010年7月到郑州大学第三附属医院人类精子库志愿供精人员及省、地市妇幼保健院进行婚前和孕前体检的正常育龄男性4 052名，年龄 33.44 ±4.32(20 ～49)岁。研究对象均无慢性疾病及生殖系统疾病史，在当地居住≥10年且最近3年外出≤3个月。

1.2 研究方法

所有调查对象先进行包括外生殖器在内的体格检查，结果正常者，禁欲3～7d，手淫法取精进行精液量、液化时间、精子密度、精子活力及正常精子形态等指标的检测;流行病学问卷调查，内容包括人口学特征、行为因素、生活环境因素、生殖系统疾病史、有害物质接触史等。

1.3 精液质量标准及实验方法

1.3.1 正常精液质量标准 按照WHO《人类精液及精子－宫颈粘液相互作用实验室检验手册》(第四版)［7］标准:在排精后60min内完全液化，精液量≥2ml，精子密度≥20×106/ml，a级精子百分率≥25%或(a+b)级精子百分率≥50%，正常形态精子百分率≥15%。

1.3.2 实验方法 精液各项参数分析均在取精后30～60min内完成，对不液化的精液标本，进行机械吹打混匀后，仅做精液量和精子密度测定，不做活力和形态学分析。用带刻度的锥形量筒测定精液体积;将10μl混匀的精液标本加在37℃孵育的Macro计数板上，用计算机辅助精液分析系统(CASA，北京伟力彩色精液质量检测系统WLJY－9000)进行精子密度、精子活力的测定;取完全液化的精液20μl于干净的载玻片上，拉薄涂片并编号，待完全干燥后用乙醚酒精混合液(乙醚与95%酒精体积比为1︰1)固定15min，经改良巴氏染色法染色，封片后用油镜分类计数≥200个精子，计算正常形态精子百分率。

1.4 质量控制

为确保调查结果的可靠性和一致性，参与研究医院必须是卫生部认定的国家正式医疗机构，二级以上医院;医院具备生殖门诊和(或)病房，有独立的男科实验室且具备相应的实验设备，有一定的男性生殖体检和实验室检测能力，有专业男科医师和检验技师;参加课题的男科医师应熟练掌握诊断规范程序;至少有1名男科医师和1名男科实验室检验技师参加过河南省人类精子库组织的技术和质量控制培训。经过培训使所有参与人员统一方法、统一标准、统一质量控制后方可进行项目的调查研究;所有的精子形态学分析均由郑州大学第三附属医院人类精子库工作人员完成;所有参与本研究的实验室均进行常规室内质量控制。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 研究对象一般情况

4 052例研究对象中20～29岁者占18.36%，30～39岁者占71.97%，40～49岁者占9.67%。职业 为 学 生 (28.65%)、农 民 (3.45%)、干 部(4.52%)、知识分子(15.52%)、企业职工(24.51%)、服务人员(18.39%)、其他(4.96%)。家庭年收入有22人未填写，＜5 000元38.85%，“10 000元 ～”占 20.53%，“15 000元 ～”占18.71%，“20 000元 ～”占12.56%，“25 000元 ～”占6.87%，“30 000元～”占2.48%。初中及以下学历占33.76%，高中占28.76%，大学占33.39%，硕士以上占4.09%。不吸烟者占35.64%，每日吸烟＜5支者占21.19%，5～10支者占25.18%，10～20支者占16.10%，＞20支者占1.89%。不饮酒者占38.70%，每日饮酒＜120g者占52.43%，＞120g者占8.87%。

2.2 精液各项参数情况

4 052例精液标本，精液量为 2.6 ±1.39ml，精子密度为(57.85±24.19)×106/ml，a级精子百分率为(29.87±16.01)%，(a+b)级精子百分率为(51.28 ±22.15)%，正常形态精子百分率为(11.42±4.11)%。各项指标均符合 WHO规定标准者1 254人(30.95%)，精液质量不符合WHO标准者2 798例(69.05%)。其中精液量异常 867例(21.40%)，精子密度异常826例(20.39%)，a级精子百分率异常者1 212例 (29.91%)，(a+b)级精子百分率异常者1 065例(26.29%)，精子形态异常者2 610例(64.41%)。

2.3 精液参数与WHO标准的比较

将精液量、精子密度、精子活力、正常形态精子百分率的均值、中位数及第5百分位数与WHO标准进行对比，结果发现河南地区育龄男性的精液量、精子密度、a级精子百分率的均值和中位数均符合WHO参考标准;(a+b)级精子百分率的均值符合WHO参考标准，但中位数低于WHO参考标准;正常形态精子百分率的均值、中位数均低于WHO参考标准;这几项参数的第5百分位数均低于WHO参考标准，见表1。调查对象精液量、精子密度、(a+b)级精子百分率、正常形态精子百分率与WHO标准比较，符合率依次为 78.60%、78.61%、73.71%、35.59%。

表1 育龄男性精液参数与WHO标准比较结果

2.4 河南省5个区域之间的比较

将河南省5个区域之间的各精液参数进行比较，结果发现，豫南地区育龄男性精子密度、精子活力高于其他地区;中部地区的精子密度最低，其他地区之间各参数未见统计学差异，见表2。

表2 河南省不同地区男性精液参数(±s)

表2 河南省不同地区男性精液参数(±s)

*与其他地区相比P＜0.05 △与东部地区和北部地区相比P＜0.05

南部 760 2.8 ±1.48 69.29 ±26.29* 38.22 ±15.30* 59.47 ±23.47*11.58 ±4.75北部 719 2.5 ±1.42 59.21 ±30.28 29.34 ±19.44 50.46 ±37.47 11.49 ±4.57西部 799 2.6 ±1.29 53.38 ±27.36 26.11 ±14.67 48.45 ±22.41 12.33 ±4.45东部 877 2.7 ±1.86 60.33 ±22.51 28.57 ±14.69 49.93 ±25.49 10.26 ±4.84中部 897 2.5 ±1.24 48.62 ±26.58△ 27.84 ±13.73 48.84 ±30.42 11.55 ±4.51总例数 4 052 2.6 ±1.39 57.85 ±24.19 29.87 ±16.01 51.28±22.15 11.42 ±4.11

2.5 问卷调查结果分析

问卷结果显示，既往有吸烟史者2 608人(64.36%)，其在河南不同地区的分布见表3;既往有饮酒史者2 484人(61.30%)，从事电焊职业者92人(2.27%)，从事装饰油漆职业者 152人(3.75%)，有桑拿浴(高温洗浴)习惯者309人(7.63%)，其在河南不同地区的分布见表4。

表3 河南省各地区吸烟者状况分布［例(%)］

表4 河南省不同地区饮酒史及暴露于危险因素人群分布［例(%)］

3 讨论

精子数量的减少和活力的降低是造成男性不育的直接原因。育龄男性精子数量和质量下降受多种因素的影响，除睾丸发育异常外，还与环境污染、不良生活方式、不健康的生活习惯、泌尿生殖道感染、从事特殊工种以及年龄［8］、季节、禁欲时间等多种因素有关。近来研究表明，心理压力作为一个独立因素也能降低精子密度和精子前向运动能力，增加异常精子数目［9］。此外有研究表明，大量饮用咖啡和可乐也能降低精子密度、数量和活力［10］。随着社会工业化，进入环境中的化学物质增多，包括日常使用的农药、塑料制品、药物及其他人工合成化学物质，许多具有内分泌干扰作用，直接影响着男性生殖健康。研究发现，这些物质具有生殖毒性，暴露于这些内分泌干扰物的实验动物，可出现雄性生殖道异常、精液质量降低、成年不育等生殖方面问题［11］，有些甚至会使子代精液质量异常［12］。

本研究河南省5个地区4 052例调查对象中，精液质量不符合WHO标准的占69.05%。与1987年江鱼等［13］542例(来源于上海、重庆、江苏、山东、大连、河南)和2000年高尔生等［14］562例的报道相比，河南地区育龄男性精子的密度和前向运动能力有下降趋势。2000年562例男性精液量符合标准率为81.9%，精子密度标准符合率为93.8%，(a+b)级精子标准符合率为81.3%，精子形态的标准符合率为98.8%;此次调查对象精子这些参数标准符合率分别为 78.60%、79.61%、73.71%、35.59%，两个年度比较，精子密度、前向运动能力和正常形态精子百分率的标准符合率有明显下降(P＜0.05)，精液量符合率的变化无统计学意义。

在河南豫东、豫西、豫南、豫北、豫中5个区域中，豫南地区被调查男性在精子密度、精子前向运动能力方面高于河南其他地区。流行病调查研究还发现，在职业方面，电焊工和装饰油漆工不存在地区分布上的差异，但在生活习惯方面，吸烟、饮酒、桑拿浴却存在明显的地区分布差异，豫南地区这三类人数低于其他4个地区，另外豫南地区地处山区，人口密度低，工业污染相对轻，环境污染少，也可能是该地区精液质量优于其他地区的一个重要因素。中部地区的精子密度低于北部地区和东部地区，但在吸烟、饮酒、桑拿浴等方面未见差异，说明尚存在调查之外的因素，诸如气候环境、人们的作息习惯等。豫中城市工业发达，空气污染相对严重，是否是影响豫中地区男性精子密度的因素，有待进一步研究证实。

本次研究表明，为了提高精液质量，改变男士的不良生活习惯，普及育龄男性的生殖健康知识，加强对育龄男性生殖健康的教育和宣传成为一项紧迫必要的任务。引导男性青年在日常生活中养成良好的生活习惯，戒烟限酒，科学合理膳食，远离环境污染和辐射，同时强化特殊职业保护，促进生殖健康，提高育龄男性精液质量和生殖生育能力，应该引起全社会的广泛关注。

由于以往精液参数大样本量调查较少，本文仅与两个全国性调查进行了简单的比较，受抽样人群以及前后研究及检验方法的影响，得出的结论或与实际情况存在一定的偏差，本文数据仅供参考。

1 Carlsen E，Giwercman A，Keiding N，et al.Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years［J］.BMJ，1992，305(6854):609－613.

2 Auger J，Kunstmann JM，Czyglik F，et al.Decline in semen quality among fertile men in Paris during the past 20 years［J］.N Engl J Med，1995，332(5):281－285.

3 张树成，王弘毅，王介东.1981～1996年我国有生育力男性精液质量的变化分析［J］.生殖与避孕，1999，19(1):27－33.

4 Carlsen E，Swan SH，Petersen JH，et al.Longitudinal changes in semen parameters in young Danish men from the Copenhagen area［J］.Hum Reprod，2005，20(4):942－949.

5 Marimuthu P，Kapilashrami MC，Misro MM，et al.Evaluation of trend in semen analysis for 11 years in subjects attending a fertility clinic in India［J］.Asian J Androl，2003，5(3):221－225.

6 朱心强，沈毅，张鑫阳，等.近13年国内正常男子精子质量变化趋势的文献分析［J］.浙江大学学报(医学版)，2000，29(4):31－34.

7 WHO.WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm－cervical mucus interaction［M］.4th.London:Cambridge University Press，1999:9－14.

8 Molina RI，Martini AC，Tissera A，et al.Semen quality and aging:analysis of 9.168 samples in Cordoba.Argentina［J］.Arch Esp Urol，2010，63(3):214－222.

9 Li Y，Lin H，Li Y，et al.Association between socio－psycho－behavioral factors and male semen quality:systematic review and meta－analyses［J］.Fertil Steril，2010，95(1):116－123.

10 Jensen TK，Swan SH，Skakkebaek NE，et al.Caffeine intake and semen quality in a population of 2，554 young Danish men［J］.Am J Epidemiol，2010，171(8):883－891.

11 Phillips KP，Tanphaichitr N.Human exposure to endocrine disrupters and semen quality［J］.J Toxicol Environ Health B Crit Rev，2008，11(3－4):188－220.

12 Anway MD，Skinner MK.Epigenetic transgenerational actions of endocrine disruptors［J］.Endocrinology，2006，147(6 Suppl):S43－S49.

13 江鱼，王益鑫，李世勤，等.542例正常生育力男子的精液分析［J］.生殖与避孕，1987，7(4):22－290

14 高尔生，武俊青，杨秋英，等.562例正常男子精液质量的综合评价［J］.中国公共卫生，2003，19(6):46－48.