齐宝琴

（山东省聊城市妇幼保健院，山东 聊城 252000）

先天性心脏病简称先心病，是小儿中最为常见的一种先天性疾病，据相关资料统计，先心病在活产婴儿中的发病率4.05‰～12.3‰[1]。先心病的发病机制为胎儿期的胎儿心脏以及大的血管发育畸形，严重影响了胎儿循环系统的正常运转，给胎儿的生命带来了极大的威胁。虽然先心病的手术治疗有了巨大的进步，但到目前为止效果仍然受到多方面的限制，因此，对于先心病的防治，准确的产前诊断尤为重要。近年来，随着影像学的不断发展，超声诊断在临床上的准确性越来越高，其对先心病的产前诊断已经引起了临床医师越来越多的重视。本研究旨在通过比较先心病胎儿与正常胎儿的心脏轴，以探究心脏轴测定在胎儿先天性心脏病的产前诊断中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2000年1月至2010年12月间来我院进行产前检查的孕妇130例，这130位孕妇均经过心脏超声四腔观以及心脏轴测定检查，确定先天性心脏病高危胎儿45例，正常胎儿85例。孕妇的平均年龄为（26.9±3.2）岁，胎儿胎龄18～40周，平均胎龄（26.5±4.2）周。胎儿的孕期均正常。

1.2 方法

采用超声多普勒超声仪测量胎儿心脏轴，超声仪器采用GE E8、PHllIPS HDI 5000、IU22和GE VOlUSON 730彩色多普勒超声诊断仪（美国生产），探头频率C2.5～4.0MHz，由资深影像学临床医师进行测量。嘱孕妇仰卧或者侧卧于检查床上，医师将探头置于孕妇腹壁并沿着腹壁滑动，首先，探头方向沿着胎儿纵轴，在胎儿的纵切面扫视胎儿脊柱，获得胎儿脊柱影像，然后将探头旋转90度，探头方向朝向胎儿胸腔，在胎儿横切面上对胸腔进行扫查，获得胎儿心脏四腔的图像，用多普勒超声打印机将此时的图像打印出来。在打印出的图像上，沿着脊柱中点与胸腔正中点作一条直线（记为A线），再沿着心脏房间隔与室间隔作一条直线（记为B线），这两条直线的夹角就是心脏轴的位置，用量角器量出心脏轴位置的具体数值。之后转动探头的方向，改变孕妇的体位，从多个方向、平面对各个大的血管、心脏的各个腔室、心脏各部位的血流方向以及血流速度进行详细的扫查，并且在心脏的各切面上仔细观察胎儿心脏的各个瓣膜形态以及心脏内面的结构，确定胎儿是否患有先天性心脏病（图1）。根据结果判定出先心病高危胎儿以及正常胎儿，之后根据孕妇以及家人的意愿或者引产或者继续妊娠，对于引产儿争取家人的同意对引产儿进行尸体解剖以确诊先心病，对于继续妊娠者则进行新生儿超声诊断或者随访手术结果以确诊先心病，将最后确诊的结果与产前超声诊断的结果进行比较。

图1 心脏轴测定方法

1.3 数据处理与统计分析

将收集的数据用SPSS 19.0进行处理与分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用率表示，进行χ2检验，P＜0.05为具有统计学意义。

2 结 果

130例孕妇经过产前超声诊断，认定心脏正常胎儿85例，先心病高危胎儿45例。经过引产儿尸体解剖、新生儿超声检查以及随访手术结果确诊后，确诊胎儿先天性心脏病者46例，其中，假阳性1例（产前确定为室间隔缺损，产后检查未发现异常），假阴性2例（产前检查未发现异常，产后检查发现动脉导管未闭和房间隔缺损），心脏正常者84例。46例先心病中，室间隔缺损11例、房间隔缺损9例、法洛四联症8例、动脉导管未闭9例、三尖瓣狭窄4例、大动脉转位2例、单心室3例。84例正常胎儿中，心脏轴最大值为73度，最小值为23度，平均心脏轴值为（45.2±9.5）度。46例先心病胎儿，心脏轴最大为96度，最小值为31度，平均心脏轴值为（56.3±13.5）。两组的平均心脏轴值进行统计分析，χ2=4.135，P＜0.05，具有统计学意义，表明两组具有显著差异。单独应用心脏四腔各个平面的扫查，产前认定为先心病的胎儿32例，其准确率为69.6%，心脏四腔各平面扫查结合心脏轴测定，产前认定为先心病的胎儿45例（其中假阳性1例），其准确率为95.7%。通过统计学分析，二者具有显著差异（χ2=3.286，P＜0.05）。具体见表1。

表1 两组心轴偏移的比较

3 讨 论

先天性心脏病是胎儿期心脏及大血管发育异常而导致的先天畸形，在已经分娩出的活体婴儿中，8‰是先心病患儿[2]，先心病严重威胁患儿的身体健康甚至生命，是影响优生优育的主要病种之一，因此，提高产前的诊断率是防治先心病的主要方法。现在临床应用的方法中，二维超声心动图的作用尤为明显。胎儿的产前检查受多种因素影响例如胎位、孕龄、胎动等，要做出准确的诊断不容易。胎儿在20周之前发育较少，胎儿的身体较小，产前诊断还不能清晰的显示出胎儿的心脏结构[3]，无法得出准确的诊断结果，而等到妊娠晚期时，胎儿骨骼发育基本完成，在超声检查时，骨骼可以遮挡心脏结构的显示，因此，产前超声诊断的最佳时间段为孕22～28周，在这段时间中，胎儿快速发育，心脏也发育的接近完善，在超声检查时较容易获得清晰的图像，并且在这个时段胎儿胎动比较明显，有利于心脏四腔各个切面的观察，从而较清晰的了解到心脏内部的各个结构如各个瓣膜以及房间隔、室间隔等。心脏超声四腔观是判断胎儿先天性心脏病的最基本也是最容易的检查[4]，在本实验中，单纯应用心脏四腔观来进行判定，其准确率为69.6%，明显小于心脏四腔观联用心脏轴测定的准确率（95.7%），二者具有显著差异（χ2=3.286，P＜0.05），表明单纯应用心脏四腔观来进行产前超声检查，可以获得较高的准确率，但是比起联用心脏轴仍有不小差距，心脏轴测定在产前检查中有着相当重要的作用。

在本研究中，正常胎儿的心脏轴范围为23～73度，平均心脏轴值为（45.2±9.5）度，先心病胎儿，心脏轴最大为31～96度，平均心脏轴值为（56.3±13.5），二者有明显的差异（χ2=4.135，P＜0.05）。心脏轴发生偏移，既可以发生在心外的疾病例如膈疝等也可以发生在心脏内部结构畸形[5]，心外疾病在超声诊断中比较容易识别，因此诊断不难，这里重点讨论的是心脏内部结构的改变。先天性心脏病是指心脏及大血管发育异常而导致的先天畸形，由于畸形的发生，心脏轴的角度也发生了偏移，与正常胎儿的心脏轴具有较明显的差异。本实验中，经产前超声诊断判定心脏轴偏移者为45例，将之定为先心病高危者，之后经过尸体解剖或者新生儿超声检查或者随访手术结果确诊心脏轴发生偏移者46例，其中假阳性1例，假阴性2例，准确率为95.7%，这表明先心病胎儿心脏轴发生偏移概率极高，相应的应用心脏轴测定来进行产前诊断具有相当高的诊断价值。

综上所述，先心病会给胎儿本身以及家庭带来严重的影响，进行产前检查是非常必要的。产前检查以二维超声检查为主，具体为心脏四腔观结合心脏轴测定进行检查，心脏四腔观是最基本的检查，而联用心脏轴测定可以大大提高先心病诊断的准确性，因此，心脏轴测定应成为胎儿产前检查的常规检查之一。

[1] 严英榴,杨秀雄,沈理著.产前超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2003:252.

[2] 刘传玺,李垂平.胎儿心脏畸形彩色多普勒超声筛选与诊断[M].北京:北京:科学技术文献出版社,2003:99.

[3] Benacerral BR,Sanders SP.Fetal echocardiography[J].Radiol Clin North,2000,28(1):131-148.

[4] ZHou QC,Fan P,Gao M,et al.Clinical signif i cance of cardiac axis determination in prenatal echocardiographic diagnosis of fetal congenital heart disease[J].Chin J Obst Gyne,1999,34(4):228-230.

[5] Comstock CH.Normal fetal heart axis and position[J].Obstet Gynecol,1987,70(2):255-259.