徐 莉，谢 波，徐 丹，纪 珮，刘 婷

(广东省第二中医院妇科，广东广州510095)

多囊卵巢综合征(PCOS)以卵泡发育障碍、胰岛素抵抗和雄激素过高为特征，发病率占生育期妇女的5%～21%，占无排卵者的60% ～70%［1］。PCOS不仅影响排卵和生育，而且与糖耐量异常、非胰岛素依赖性糖尿病、肥胖、高血压病和心脑血管疾病等内科疾病密切相关。50%～70%的PCOS患者会发生胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)，且超过40%的患者远期伴有糖耐量异常或2型糖尿病。我们对120例PCOS的中医证型分布规律及代谢特点，进行了研究，总结如下。

1 临床资料

共120例，均为2009年10月～2010年10月广东省第二中医院月经病专科诊治患者，年龄14～39岁，平均(23．35 ±2．30)岁。表现为月经稀发、闭经、崩漏、不孕、肥胖、月经量少、多毛皮糙等。

诊断标准参照欧洲人类生殖协会(ESHRE)和美国生殖医学协会(ASRM)2003年在鹿特丹召开的PCOS研讨会制定标准［2］。①临床症状:月经稀发或闭经，基础体温测定2个周期无排卵;②高雄激素临床特征:多毛、痤疮等，和(或)生化指标LH/FSH≥2，睾酮T升高或正常;③多囊性改变:1个切面直径小于9mm的小卵泡多于12个。3项中符合任意2项即可诊断为PCOS。

中医辨证标准参考《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》［3］、《中药新药临床研究指导原则》［4］、《中医妇科学》［5］。

纳入标准为符合诊断标准，年龄15～39岁育龄期妇女。

排除标准为年龄小于15岁或大于40岁，有先天性肾上腺皮质增殖症、柯兴综合征、卵巢或肾上腺肿瘤，合并垂体和甲状腺等内分泌疾病，心、脑血管，肝、肾和造血系统严重原发性疾病，精神病患者。

2 研究方法

检查前3个月均未服用激素及其他治疗PCOS的药物。

中医证型调查:采集病史过程中避免诱导性询问，将采集资料中的临床症状部分按照中医证候分类标准进行分类，并由两位副主任或主任中医师分别进行辨证，最后确定其中医证型。

糖代谢指标测定:在抽血前3天正常饮食，抽血前1天晚8时后禁食，当日早8时口服葡萄糖水(75g葡萄糖溶于250～300mL水中)，口服葡萄糖水前(空腹)和口服葡萄糖水30、60、120、180min时分别抽取静脉血，采用全自动生化分析仪测定葡萄糖和胰岛素水平。

3 评估方法

人体测量学参数及体征评分:初诊时由同一观察者记录病史，根据WHO规定方法进行人体测量学参数检查。身高要求赤足并精确到0．5cm，体重要求采用电子秤，周径要求采用软尺站立位测量并精确到1cm，腰围取两侧腋中线第12肋下缘与髂前上嵴连线中点的周径，臀围取臀部最突出水平周径。据此计算体质量指数(BMI)和腰臀比(WHR)。参照WHO2000年国际肥胖特别工作组提出的亚太地区标准，BMI≥25kg/m2为肥胖，WHR ＞0．85为腹部型肥胖。

胰岛素抵抗评价:采用稳态模式评估法，HOMA－IR是评IR较常用的指标，HOMA－IR=(空腹血糖FPG×空腹胰岛素 FINS)/22．5，FPG单位为 mmol/L，FINS单位为m Iu/L。

统计学方法:所有数据应用SPSS13．0软件进行统计。由于Homa－IR不是正态分布，将其进行对数转换后再进行统计分析。计量资料以±s)表示，计数资料以例数(百分数)描述，组间比较采用独立样本的t检验，分类变量组间率的比较采用χ2检验。

4 研究结果

中医证型分布:辨证分为肾虚型42例(35%)，脾虚痰湿型40例(33%)，肝郁气滞型38例(32%)。

中医证型与人体测量学指标关系:见表1。

表1 各中医证型与人体测量学指标关系±s)

表1 各中医证型与人体测量学指标关系±s)

注:与肾虚型及肝郁气滞型比较，△P＜0．05。

证型 n 体重(kg) 身高(cm) 腰围(cm) 臀围(cm)BIM(kg/m2)56 22．25 ±2．25 0．80 ±0．02脾虚痰湿 40 55．21 ±7．37△ 1．59 ±0．02 80．32 ±2．03△ 95．74 ±0．13 24．21 ±2．37△0．84 ±0．04△肝郁气滞 38 53．68 ±2．38 1．59 ±0．02 76．25 ±1．61 91．71 ±0．WHR肾虚 42 40．56 ±5．25 1．59 ±0．03 73．78 ±0．42 90．26 ±1．15 23．68 ±2．38 0．81 ±0．03

中医证型与糖代谢指标关系:见表2。

表2 各中医证型与糖代谢指标关系±s)

表2 各中医证型与糖代谢指标关系±s)

注:与肾虚型及肝郁气滞型比较，△P＜0．05。

证型 n FPG(mmol/L)2hSG(mmol/L)3hSG(mmol/L) FINS(m Iu/L)．36 ±0．16脾虚痰湿 40 5．02 ±1．03 7．22 ±1．73 4．91 ±0．52 7．96 ±2．46△ 0．56 ±0．26△肝郁气滞 38 4．75 ±0．61 6．81 ±1．15 4．37 ±0．48 6．76 ±1．86 0 Homa－IRI肾虚 42 4．66 ±0．56 6．71 ±1．11 4．26 ±0．46 6．86 ±1．96 0．42 ±0．19

5 讨论

肾阴肾阳为脏腑阴阳之本，主人体生长、发育与生殖。肾虚则生精化气生血功能不足、天癸的产生与分泌失调，从而引起月经失调和不孕。肝肾同源，精血互生，同为月经和胎孕提供物质基础。若肝气郁结，疏泄失常，血为气滞，冲任失调，亦可致月经失调和不孕。脾主运化，素体脾虚或饮食不节损伤脾阳，脾阳不振则运化失职，水液失于输布，停留体内，日久凝聚成痰，痰湿壅滞冲任及胞宫，可出现月经后期、闭经、不孕。痰涎壅盛，膏脂充溢，则形体肥胖，痰湿气血互结而为症积，故卵巢呈多囊性增大。本病基本病机与肝、肾、脾功能失调及痰湿、血瘀、肝郁等密切相关。以肝、脾、肾功能失调为本，血瘀、痰湿为标。熊红萍等［9］研究显示证候分布以痰湿证所占比例最高、肾虚证次之。本研究结果提示脾虚痰湿型比例与肾虚、肝郁气滞型相当，与既往认为PCOS中医证型以痰湿证为主不同。可能由于研究病例来源局限，故有待于今后跨地域、多中心、大样本深入研究。初步认为，脾虚痰湿证仅是PCOS证型之一，不能认为脾虚痰湿证是PCOS根本病机，因此临证时辨病仍需与辨证结合。

多数研究表明，PCOS代谢异常与中医证型有一定相关性。熊红萍等［9］研究显示PCOS各证型组FINS均高于对照组。其中肾虚组、痰湿组与对照组比较有显著性差异(P＜0．01)，肾虚组、痰湿组HOMA－IR显著高于对照组(P＜0．05)，各证型组间胰岛素抵抗水平比较无显著性差异(P＞0．05)，认为PCOS证型与胰岛素抵抗状态有相关性，肾虚为PCOS的基本证候和原发病机，痰湿则是PCOS的基本病理环节。严炜等［10］研究显示PCOS患者各证型组及正常对照组之间血清FPG水平比较无显著性差异(P＞0．05)，痰湿阻滞组FINS、HOMA－IR高于正常对照组及其他证型组且均有显著性差异(P＜0．01)。说明FINS和HOMA－IR水平是痰湿阻滞的特异性指标，痰湿阻滞与PCOS胰岛素抵抗有一定相关性。各研究结果不同的原因可能是检验的客观指标存在误差及主观辨证的差异。李淑玲等研究表明［11］，PCOS各证型组FPG与对照组比较无显著性差异，各组FINS均高于对照组，其中肾阳虚组、肾阴虚组、痰湿组与对照组比较有显著性差异(P＜0．05，P＜0．01)。肾阳虚组、肾阴虚组及痰湿组HOMA－IR显著高于对照组(P＜0．01)。各证型组间胰岛素抵抗水平比较无显著性差异。认为多囊卵巢综合征证型与性激素变化及胰岛素抵抗状态有相关性，肾阳虚是PCOS的基本证候和原发病机。

研究结果提示，脾虚痰湿型体重、腰围及BIM、WHR较肾虚型、肝郁气滞型高，揭示脾虚痰湿型患者在体型上以肥胖及向心性肥胖为特征。同时表明糖耐量与其他证型差异无统计学意义，而脾虚痰湿型FINS、Homa－IR较肾虚型、肝郁气滞型高，差异具有显著性意义，而FINS、Homa－IR较FPG和糖耐量更早反映胰岛素抵抗，初步认为PCOS脾虚痰湿型与胰岛素抵抗有关。胰岛素抵抗是PCOS的一种固有特性，肥胖加重了胰岛素抵抗［12］。肥胖型PCOS患者较非肥胖型PCOS患者有更严重的内分泌及代谢紊乱。联合检测FINS、Homa－IR可早期发现胰岛素抵抗，早期给予干预，以防止发展为糖尿病及严重并发症。

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［3］国家中医药管理局．中华人民共和国国家标准．中医临床诊疗术语证候部分［M］．北京:中国标准出版社，1997．317 －317．

［4］郑筱萸．中药新药临床研究指导原则［M］．北京:中国医药科技出版社，2002．385 －389．

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［12］杨洁，徐莉，陈敦金，等．多囊卵巢综合征患者临床特征的研究［J］．国际医药卫生导报，2007，13(10):4 －7．