刘 俊，郭锦明，陶 然，周振宇

(1.江苏省如皋市博爱医院骨科，江苏 如皋 226500 2.南通大学附属医院骨科，江苏 南通 226001)

2005年3月至2009年11月我院采用内外侧双钢板固定治疗28例SchatzkerV、VI型胫骨平台骨折，疗效满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组28例28侧，按Schatzker分型其中V型16例，VI型12例，其中男19例，女9例;平均年龄47岁(36-65岁);左侧7例，右侧21例。致伤原因：交通伤19例，坠落伤9例;均为闭合性骨折。无合并血管神经损伤，无合并韧带损伤。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术时机：所有患者手术前住院时间为7-14d，入院后给予患肢抬高，充分消肿。如膝关节周围出现张力性水疱，较大的水疱进行无菌下穿刺抽吸，小水疱待其自行吸收，皮肤出现皱褶，肿胀充分消肿后进行手术治疗。

1.2.2 入路：胫骨平台的显露采用胫骨近端的前外侧及后内侧联合切口，逐层切开，并自半月板下切开，显露胫骨平台关节面。

1.2.3 复位：首先使用股骨牵开器进行牵开辅助复位;然后将半月板向上牵开，直视下复位关节面，塌陷的关节面用切骨刀将软骨面及软骨下松质骨一起撬拨，复位后内外侧平台横穿置入克斯针临时固定。经C型臂X线机透视确认关节面高度及平整度满意后，取自体髂骨或人工骨置于软骨下骨缺损处。

1.2.4 固定：本组患者外侧平台均选用LISS钢板系统固定，骨折近端用4-5枚松质骨锁定固定，远端用三枚皮质骨锁定固定;内侧平台选用重建钢板固定，骨折远近端各用两枚螺钉固定。再次经C型臂X线机透视确认骨折复位满意，内固定位置、长度合适后冲洗切口，将半月板固定后，逐层缝合皮肤。

1.3 术后处理：术后继续消肿治疗，连续使用抗生素3d。术后第1天即开始患侧髋、膝、踝关节屈伸及下肢肌力锻炼，一周左右扶拐下地，部分负重，并渐进加大负重。三月左右脱拐，完全负重。

1.4 随访方法及内容：所有患者于术后半年内每个月随访1次，半年后每3个月随访1次。随访内容包括标准的患侧膝关节正侧位摄片，膝关节的活动度及功能。

1.5 疗效评价标准：根据术后复查X线判断骨折复位及骨痂生长情况。膝关节功能按HSS评分系统评分。

2 结果

28 例患者均获得随访6.2-23.7个月，平均随访18.6个月，骨折平均愈合时间3.7个月(3-7个月)，均获得骨性愈合，全组无切口感染，及皮肤坏死。未见内固定断裂或松动。术后膝关节功能参照HSS评分系统评为81-94分，平均90分。

3 讨论

胫骨平台骨折是常见的关节内骨折，其治疗目的是：恢复关节面的平整、关节稳定性以及正常的关节轴;可靠固定骨折并允许早期无痛的膝关节运动及患者活动;远期目标为关节功能完全恢复;避免创伤性关节炎［1］。因此术中应尽可能解剖复位，恢复两侧平台的高度。

图1 男性，42岁，车祸导致左胫骨平台骨折。术前正侧位片(a);术后正侧位片(b)

3.1 内固定物的选择：V、VI型胫骨平台骨折其内外侧平台都有骨折移位，采用单一外侧钢板固定，其对内侧平台的支撑有限，生物力学实验表明在500N负荷下，单侧锁定钢板固定发生内侧平台移位的程度比双钢板固定高2倍［2］。胫骨外侧角钢板联合内侧小钢板固定后，胫骨平台所承受的最大载荷是单纯外侧角钢板固定的4倍［3］。本组外侧均采用LISS钢板、内侧用重建钢板固定，其强度为患者早期进行功能锻炼提供了保证。

3.2 手术时机及切口：V、VI型胫骨平台骨折多由高能量损伤引起，常伴有软组织的损伤，采用联合切口更易致切口感染、皮瓣坏死。因此，手术时机的掌握对减少术后软组织的并发症至关重要。术前积极消肿处理，我们一般等待7-14天皮肤出现皱褶后进行手术。等待时间也不宜超过3-4周，此时骨折周围已有骨痂形成，给术中复位造成困难，广泛的剥离反而加重了软组织的损伤，破坏骨折周围的血供。切口选择胫骨近端的前外侧及后内侧联合切口，两切口尽量平行，切口之间的皮桥距离不小于8cm。内侧切口偏后既可保证皮桥的宽度，也有利于后侧肌群对钢板的覆盖［3］。

3.3 复位技巧：术中我们常常使用股骨牵开器辅助复位，牵开后既可通过韧带牵拉帮助复位关节面，也有助于恢复轴线。首先恢复关节面的高度，高度恢复后如有平台塌陷进行撬拨复位，视需要进行自体骨或人工骨植骨。最新研究表明，由于力学特性的原因，人工骨比自体骨移植更有效［4］。复位后可用克氏针临时固定。外侧置LISS钢板，近端用4-5枚松质骨锁定螺钉固定，远端3枚螺钉固定。内侧用重建钢板，骨折远近端各用两枚螺钉固定即可。

3.4 术后功能锻炼：术后即给予功能锻炼，术后第1天即开始患侧髋、膝、踝关节屈伸及下肢肌力锻炼，二周左右扶拐下地，部分负重，并渐进加大负重。三月左右脱拐完全负重。本组28例患者术后无1例发生平台再塌陷。因此，采用前外侧、后内侧联合入路，双钢板治疗SchatzkerV、VI型胫骨平台骨折固定可靠，允许膝关节早期功能锻炼，术后并发症较少［5］，是一种理想的治疗方法。

［1］Tomas P Rüedi，Ruchard E Buckley，et al.危杰，刘璠，等译.骨折治疗的AO原则［M］.上海：上海科学技术出版社，2010.613.

［2］Egol K A，Tejwani N C，et al.Treatment of complex tibial plateau fractures using the less invasive stabilization with double plating［J］.Trauma，2004，57(2)：340-346.

［3］罗从凤，陈云丰，高洪，等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折［J］.中华骨科杂志，2004，24(6)：326-329.

［4］Russell T A，Leighton R K.Comparison of autogenous bone graft and endothermic calcium phosphate cement for defect augmentation in tibial plateau fractures.A multicenter，prospective，randomized study［J］.Bone Joint Surg Am，2008，90(10)：2057-2061.

［5］胡晓东.双重建钢板内固定治疗肱骨髁骨间粉碎性骨折32 例［J］.临床误诊误治，2011，24(2)：25-26.