谢艾妮 董念国 张凯伦

(华中科技大学附属协和医院心血管外科，湖北 武汉 430022)

老年人因其特殊生理特点，身体重要器官代偿能力差，手术耐受性差，因此心脏病术后并发症明显增多，术后延迟机械通气严重影响病人预后〔1，2〕。了解导致术后延迟机械通气的危险因素，可以从多个角度加以预防，能够降低术后延迟机械通气的发生率，改善病人预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2010年1月我科共收治老年心脏病患者326例，其中男233例，女93例;年龄55～72〔平均(66.86±5.28)〕岁;体重(64.35±10.58)kg;冠心病188例，冠心病合并瓣膜病27例，瓣膜病87例，心包疾病7例，心脏肿瘤9例，大血管病7例，先心病1例。均在全麻体外循环或非体外循环下行心内或心外畸形矫正术。

1.2 延迟机械通气标准 将术后呼吸机使用时间＞24 h者定义为延迟机械通气。

1.3 延迟机械通气备选危险因素 术前备选危险因素包括性别、体重指数、吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病、脑血管意外、慢性肾功能不全、慢性肺部疾病(阻塞性通气障碍或限制性通气障碍)、慢性肝功能异常、心肌梗死、心衰(术前3个月)、不稳定型心绞痛、室壁瘤、肺动脉高压、左室射血分数低下、心律失常、冠状动脉多支多处病变;术中备选危险因素包括急症手术、体外循环(CPB)、CPB时间、主动脉阻断时间、输血量;术后备选危险因素包括氧合指数、大剂量升压药、使用肾上腺素、术后肾功能不全、肝功能异常、低心排出量综合征(低心排)、心律失常、脑部并发症、肺炎。

1.4 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件，采用logistic回归法对备选危险因素先做单因素分析，然后对筛选出的变量采用多因素分析，变量筛选采用最优子集法。

2 结果

326例病人中，延迟机械通气86例，所占比例为26.38%，本组延迟拔管患者术后第1天平均氧合指数为169.46±88.10，呼吸机使用平均时间为(60.27±49.89)h。延迟机械通气者术后发生呼吸机相关肺炎21例(24.41%)，重症监护病房(ICU)停留时间(4.50±2.45)d，住院时间(36.52±19.93)d，死亡7例。单因素分析筛选出体重指数、术前脑血管意外、慢性肾功能不全、CPB、CPB时间、主动脉阻断时间、输血量、氧合指数、大剂量升压药、使用肾上腺素、术后肾功能不全、低心排、术后心律失常、术后脑部并发症、肺炎15个变量。对这15个变量进行多因素分析得出术前慢性肾功能不全、CPB时间、输血量、氧合指数、术后肾功能不全、低心排6个危险因素。见表1，表 2。

表1 单因素分析结果

表2 多因素分析结果

3 讨论

随着手术技巧、麻醉、CPB以及围术期处理水平的提高，老年心脏病患者手术成功率明显增加。但由于老年病人本身的生理特点，术后并发症仍较多。CPB通常伴随血液稀释和大量炎症介质的释放。高龄患者肺组织弹性差，毛细血管通透性高，在大量炎性因子以及血液稀释导致胶体渗透压降低的条件下，更易出现肺间质水肿〔3〕。CPB时间越长，间质水肿越明显，消退所需时间也越长。严重肺间质水肿会影响到肺的氧合能力，呼吸机使用时间便会相对延长。因此对于高龄患者应尽可能缩短CBP时间，并且加强CPB体外循环期间肺保护，在条件允许的情况下应优先选择非CPB下手术。

术前慢性肾功能不全和术后肾功能不全均是延迟机械通气的危险因素。老年人肾脏代偿能力较差。体外循环导致的平流低灌注状态以及释放多种炎症介质都会影响肾灌注，另外术后使用大剂量升压药、利尿药也会对肾功能产生一定的影响。对于术前就存在肾功能不全者术后更易加重。肾脏在维持酸碱液体平衡、毒素清除方面起着重要作用。各种毒素、炎性介质若不能被肾脏及时清除势必加重肺损伤，导致术后延迟机械通气概率明显增加〔4〕。因此术前应尽可能改善病人肾功能，增加病人肾脏储备能力，才能更好地耐受CPB导致的肾损伤。而对于术后肾功能不全合并肺损伤导致延迟机械通气者在条件允许的情况下应早期行透析治疗，减轻肺水肿和炎性反应。术后低心排也是导致术后延迟拔管的主要因素之一。心功能不全患者肺有效灌注减少，肺淤血增加，肺氧合和弥散作用下降，这种病理改变在老年人表现的更加明显。适当的延长呼吸机使用时间可以减少肺渗出，改善肺氧合，对恢复心功能也有一定的辅助作用。库存血含有大量的炎性介质，这种库存血经过CPB机更容易使炎症细胞激活，导致大量炎性介质的释放，加重肺损伤和肺水肿〔5，6〕。因此老年患者术中应尽可能少输异体血。

氧合指数低是导致延迟机械通气最直接的原因，手术原因导致的氧合指数下降通常表现出较强的可逆性。延迟机械通气期间如果不存在加重肺损伤的诱因，氧合指数通常在3～5 d内可以恢复正常。呼吸机治疗期间可加强利尿、适当增加胶体渗透压、增加PEEP水平减少肺血管内水分子及炎性介质进一步漏出或渗出。严重肺损伤者可小剂量激素治疗，以达到减轻局部炎症反应的作用。呼吸机相关性肺炎是延迟机械通气最主要并发症。呼吸机相关性肺炎与呼吸机导致肺损伤、误吸、病原菌上行移位等因素有关〔7〕。因此延迟机械通气期间应加强呼吸机相关肺炎的预防和治疗。

1 Wiedemann D，Bernhard D，Laufer G，et al.The elderly patient and cardiac surgery——a mini-review〔J〕.Gerontology，2010;56(3):241-9.

2 Trouillet JL，Combes A，Vaissier E，et al.Prolonged mechanical ventilation after cardiac surgery:outcome and predictors〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2009;138(4):948-53.

3 Schlensak C，Beyersdorf F.Lung injury during CPB:pathomechanisms and clinical relevance〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2005;4(5):381-2.

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5 Walsh TS，Maciver CR.A clinical scenario-based survey of transfusion decisions for intensive care patients with delayed weaning from mechanical ventilation〔J〕.Transfusion，2009;49(12):2661-7.

6 Danielson C，Benjamin RJ，Mangano MM，et al.Pulmonary pathology of rapidly fatal transfusion-related acute lung injury reveals minimal evidence of diffuse alveolar damage or alveolar granulocyte infiltration〔J〕.Transfusion，2008;48(11):2401-8.

7 何建超，曹光琼.心脏术后呼吸机相关肺炎385例临床分析〔J〕.昆明医学院学报，2006;53(3):126-8.