汪芳俊 王桂芳 蔡 蓉 孙桂英 自华芬 (川北医学院附属医院麻醉科，四川 南充 637000)

麻醉手术后发生的认知和记忆功能障碍在成年和老年患者中均可发生，且部分发展为慢性病变，严重影响患者的康复和参与社会与家庭生活的能力〔1〕。瑞芬太尼是一种人工合成的新型超短效阿片类药物，具有起效迅速、作用时间短、消除迅速、连续输注无蓄积作用以及代谢不依赖于肝肾功能的特点〔2〕;七氟烷是新型的卤族类麻醉药，其理化性质稳定，诱导迅速，刺激性小，对循环抑制轻，苏醒快而完全，且无组织毒性〔3〕。本研究拟观察瑞芬太尼复合丙泊酚和单纯吸入七氟烷全麻对老年患者认知和记忆功能的影响，为临床针对老年病人合理选择麻醉药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2009年2～12月来我院择期行上段输尿管钬激光碎石术患者80例，美国麻醉学会体格状态评分(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，术前无严重肝、肾和心血管疾病，意识状态、认知功能及疼痛感觉等无异常，无药物或酒精成瘾史，近期未服用镇静药物。随机分为瑞芬太尼复合丙泊酚组(复合组)和七氟烷组，各40例。两组患者体重、年龄、性别比、文化程度比和手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.2 麻醉方法 所有患者均行气管内插管全麻，复合组麻醉诱导时采用静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、异丙酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼2μg/kg、阿曲库铵0.6 mg/kg，术中麻醉维持予丙泊酚血浆靶浓度2～3μg/ml和瑞芬太尼血浆靶浓度4～6 ng/ml;七氟烷组麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、异丙酚1.5 mg/kg，接着面罩吸入5% ～6%七氟烷5 min后静脉注射阿曲库铵0.6 mg/kg，术中持续吸入七氟烷。两组术中均间断给予阿曲库铵维持肌松，采用Drager麻醉机控制呼吸。手术结束前45 min停止使用肌松药，手术结束前5 min时停止丙泊酚、瑞芬太尼输注和七氟烷吸入，并将麻醉机氧气流量增至8 L/min，加快七氟烷的洗出。待病人清醒、自主呼吸完全恢复后拔管。

表1 两组患者体重、年龄、性别比、文化程度比和手术时间比较(n=40)

1.3 监测方法与指标 监测仪(Datex公司，芬兰)监测记录SBP、DBP、MAP、HR、SpO2的变化，Organon Teknika(Ireland)公司生产的TOF-Watch SX加速度肌松监测仪监测肌松，丹麦Danmeter A/S公司A-Line麻醉深度监测仪监测听觉诱发电位指数(AAI)的变化。术毕停药后记录患者自主呼吸恢复时间和苏醒时间，待患者符合拔管指征予以拔除气管导管，并记录拔管时间，Aldrete评分＞19离开手术室;分别于麻醉前(t0)、停药后 3(t1)、6(t2)、12(t3)、24(t4)、48(t5)h 对患者进行简易智能量表评分(MMS)、Zung抑郁自评量表评分(SDS)和状态-特质焦虑问卷评分(STAI)并记录;于手术前一天下午让患者记住5个随机的阿拉伯数字，分别在麻醉前(t0)、停药后3(t1)、6(t2)、12(t3)、24(t4)、48(t5)h 让患者重诉记住的数字，记录患者能重诉出正确数字的个数。

1.4 统计方法 采用SAS8.0统计软件，计量资料以x±s表示，组内比较采用单因素重复测量资料方差分析，组间比较采用两因素重复测量资料方差分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 不同时间两组患者MMS、SDS、STAI评分情况 复合组患者在停药后3 h MMS评分较麻醉前降低，SDS、STAI评分均较麻醉前有所升高，有显著性差异(P＜0.05)，停药后6 h MMS、SDS、STAI评分恢复到麻醉前水平;七氟烷组患者在停药后3和6 h MMS评分较麻醉前降低，SDS和ST-A评分均较麻醉前有所升高，ST-I评分在停药后3 h较麻醉前升高，有显著性差异(P＜0.05)，停药后6 h ST-I评分恢复到麻醉前水平，MMS、SDS和ST-A评分在停药后12 h恢复到给药前水平。见表2。

2.2 两组患者不同时间数字记忆情况 复合组患者在停药后3和6 h数字记忆能力有所降低(P＜0.05)，停药后12 h数字记忆能力恢复到麻醉前水平;七氟烷组患者在停药后3、6和12 h数字记忆能力有所降低(P＜0.05)，停药后24 h数字记忆能力恢复到麻醉前水平。见表3。

2.3 两组患者苏醒时间和拔管时间情况 两组患者停药后自主呼吸恢复时间比较无差异(P＞0.05)，七氟烷组患者苏醒时间和拔管时间均较复合组延长(P＜0.05)。见表4。

表2 两组患者不同时间MMS、SDS、STAI评分比较(x ± s，n=40)

表3 两组患者不同时间数字记忆情况比较(x±s)

表4 两组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间比较(x ± s，min)

3 讨论

术后认知功能障碍(P OCD)是老年患者手术后常见的一种并发症〔4〕。有研究〔5〕表明我国老年人全麻术后POCD发生率为40.5%。

瑞芬太尼和丙泊酚为短效静脉麻醉药停药后迅速在体内清除，病人清醒透彻，可以安全有效地应用于老年患者〔6〕。七氟烷是新型吸入麻醉药，具有理化性质稳定、血液和组织溶解度低、诱导快、苏醒迅速等特点，可以安全地用于成人、儿童、老年人及困难插管患者的麻醉。既往研究表明瑞芬太尼与异氟烷均可引起老年患者短暂POCD，但瑞芬太尼较异氟烷恢复更快，对老年人POCD的作用小于异氟烷〔7〕。本结果表明采用瑞芬太尼复合丙泊酚和七氟烷麻醉后均可引起老年患者一过性记忆与认知功能障碍，但采用瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉后患者记忆与认知功能恢复较快，同时术后苏醒也更加迅速。

本研究结果显示无论采用瑞芬太尼复合丙泊酚或七氟烷麻醉，给药后24 h后所有老年患者的记忆与认知功能均完全恢复。术后疼痛将导致患者产生焦虑、恐惧等心理障碍，从而引起POCD的发生，因此适当和必要的术后镇痛可对老年人POCD的发生起到预防作用〔8〕。但术后镇痛亦可引起患者术后认知功能障碍〔9〕。本文选择患者术后几乎不产生疼痛的经尿道输尿管钬激光碎石术，从而避免了术后疼痛以及术后镇痛药物对老年患者POCD的影响。

瑞芬太尼在剂量达到0.3μg·kg－1·min－1时可以降低患者机械压力痛觉阈值，而且随着药物剂量增大而机械压力痛觉阈值降低幅度增大，持续时间亦延长〔10〕。因此临床上采用瑞芬太尼麻醉时要注意用药剂量，避免导致痛觉过敏的发生。瑞芬太尼作用时间短暂，停药后痛觉可迅速恢复，而术后疼痛刺激又影响患者术后情绪反应，对认知功能存在不利影响。因此，对于术后可能需要镇痛的患者应及时采取抗疼痛措施。

1 权 钧，谢 涛，肖金苗，等.关于老年患者手术后认知功能障碍的相关研究〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(1):134-6.

2 Wietasch JK，Scholz M，Zinserling J，et al.The performance of a targetcontrolled infusion of propofol in combination with remifentanil:a clinical investigation with two propofol formulations〔J〕.Anesth Analg ，2006;102(2):430-7.

3 张承巍，杨 靖.七氟醚对颅内肿瘤患者围术期血浆中一氧化氮和内皮素水平的影响及其临床意义〔J〕.中国老年学杂志，2008;28(22):2240-1.

4 Rasmussen LS.Postoperative cognitive dysfunction:Incidence and prevention〔J〕.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2006;20(2):315-30.

5 倪东妹，时 昕，吴新民.老年病人全麻术后认知功能障碍的发病率〔J〕.中国麻醉与镇痛，2004;6(4):164-6.

6 许川雅，吴新民，蒋建渝.老年患者靶控输注瑞芬太尼和丙泊酚的临床评价〔J〕.北京大学学报(医学版)，2005;37(5):513-5.

7 高 芳，张月英.瑞芬太尼与异氟醚对老年患者全麻术后认知功能影响的比较〔J〕.徐州医学院学报，2005;25(4):294-6.

8 Wang Y，Sands LP，Vaurio L，et al.The effects of postoperative pain and its man agement on postoperative cognitive dysfunction〔J〕.Am J Geriatr Psychiatry，2007;15(1):50-9.

9 谭文斐，赵芸慧，方 波，等.患者自控静脉镇痛引起术后认知功能障碍的病例对照研究〔J〕.中华流行病学杂志，2008;29(2):188-90.

10 汪芳俊，万 勇，刘 洋，等.雷米芬太尼导致术后痛觉过敏的剂量依赖关系〔J〕.临床麻醉学杂志，2009;25(11):937-9.