王保华 王其春 姚 宇

(长春中医药大学附属医院麻醉科，吉林 长春 130021)

老年股骨颈骨折患者机体组织器官功能发生衰老性退变，多伴有慢性基础性疾病，重要脏器储备功能减退，对麻醉手术耐受力和适应力差〔1〕，因而有必要探求一种更为安全有效的麻醉方法。第三代双管喉罩在国内已有效地应用于各种手术，但能否安全地用于老年患者股骨颈骨折手术，尤其是侧卧位手术，文献报道较少〔2，3〕。本研究通过观察通气效果、并发症的发生情况以及对患者血流动力学的影响，探讨Supreme双管喉罩在老年患者股骨颈手术中应用的安全性与可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅡ～Ⅳ级，拟行股骨颈骨折手术的患者30例，男18例，女12例，年龄65～82岁，体重46～82 kg;其中人工股骨头置换术18例，全髋关节置换术12例，体位皆为侧卧位，其中左侧位14例，右侧位16例，预计手术时间≤2.5 h。术前合并冠心病13例，糖尿病4例，心肌缺血12例。排除标准:合并严重肺功能障碍、胃食管反流症、吸入麻醉药和异丙酚过敏及上呼吸道解剖畸形的患者。所有患者术前禁食8 h，禁饮4 h，均不予麻醉前用药。

1.2 麻醉方法 患者入室后开放静脉，给予长托宁0.5 mg，连接监护仪，常规监测血压(BP)、心率(HR)、心电、脉搏血氧饱和度(SpO2)、气道压(P)及呼气末二氧化碳分压。喉罩选用新加坡产Supreme一次性双管喉罩，型号选择:30～50 kg，3号;50～70 kg，4号;70～100 kg，5号。置入前认真检查喉罩，用注射器从抽气管轻轻抽气使其保持真空状态，用K-Y胶润滑通气罩背部。麻醉诱导:静脉给予咪达唑仑 0.05 mg/kg、以靶浓度4 ng/ml TCI泵点瑞芬太尼，2 min后静推异丙酚1.5～2 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，同时面罩吸氧辅助呼吸，待下颌松弛后置入喉罩，接麻醉呼吸机。参数调整:潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率 10 ～12 次/min，吸呼比 1∶2，氧流量1 L/min。麻醉维持:持续泵入丙泊酚 50～100μg·kg－1·min－1、瑞芬太尼 0.2 ～0.25 μg·kg－1·min-1，间断少量给予肌松剂，术毕前10 min停止注射静脉麻醉药，待患者保护性反射恢复，能根据医生要求张口或睁眼时，拔除喉罩。

1.3 观察指标 记录诱导前(T0)、诱导后5 min(T1)、插入喉罩后即刻(T2)、诱导后15 min(T3)、拔喉罩前(T4)、拔喉罩后即刻(T5)患者的MAP、HR及SPO2，并记录喉罩置入时间、气道压峰值、胃内进气情况、有无呛咳、拔出时有无血迹及术后24 h咽喉痛等情况。

1.4 统计学处理 以SPSS13.0统计软件，计量资料组间比较采用方差分析和SNK法对样本各时点进行两两比较，率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 患者的一般情况及不良反应 30例患者全部完成试验，置入时间中位数为 8.9 s，术中气道压峰值(12.51±2.41)cmH2O，胃内进气比例为3%。喉罩拔出前无呛咳发生，拔出后喉罩有13.3%的患者有血迹，术后24 h随访，咽痛发生率为10%。

2.2 围术期血流动力学变化情况 见表1。诱导后5 min及喉罩置入时平均动脉压(MAP)与诱导前相比差异显著(P＜0.05)，其余各时点无差异。HR与SPO2在各时点均无差异(P ＞0.05)。

表1 围术期血流动力学变化情况(x±s)

3 讨论

老年股骨颈骨折手术常选用椎管内麻醉，但摆体位时由于剧烈的疼痛，往往给患者和麻醉带来不便。而传统的全麻气管插管术中和术后的并发症较多且几乎无一例外的发生循环系统波动。气管插管过程是一种强烈的刺激可导致血流动力学的巨大变化，而老年人多存在心血管代偿功能减弱，血压剧烈波动将加重心脏负担，易导致心肌缺血缺氧、心律紊乱及心脑血管意外。与传统的气管插管相比，喉罩的使用循环更加稳定，并发症更少，已成共识。第三代喉罩，因其改进了套囊并增加了引流管，所以能更好地进行正压通气〔4〕，同时大大降低了胃胀、反流和误吸的发生〔5〕。本文结果来看，全部患者均一次性置入喉罩，无1例发生呛咳和喉痉挛，与文献报道一致〔6〕。翻身后有3例因位置改变通气效果有所变化，表现为气道阻力加大，咽喉部可听到轻微的漏气声音，但CO2方波正常，气道压仍在20 cmH2O内，SPO2无变化，叩诊和观察未见胃内进气，稍微调整喉罩位置后改善。1例因位置改变通气效果不满意，胃内进气，重新置入喉罩并下胃管后改善。因麻醉维持和诱导采用可控性好，循环稳定的瑞芬太尼和丙泊酚靶控输注，加上喉罩独特的优势，整个围术期血液动力学稳定，除诱导后5 min MAP较诱导前有所降低外，各时间点MAP、HR及SPO2较诱导前均无明显变化。总之，异丙酚-瑞芬太尼复合Supreme双管喉罩在老年患者股骨颈骨折的侧位手术中，循环稳定，密闭性好、通气效果满意，并发症少，值得推广使用，但尚需注意:①尽管理论上喉罩的置入可以不用肌松剂，但诱导及术中适当应用肌松剂可使喉罩置入更容易，通气效果更满意。②有研究认为侧卧位手术，可在患者翻身后置入喉罩。但此时气道控制和喉罩置入相对较困难，因而不建议使用。③翻身后需认真检查通气情况并适当调整喉罩位置，保证通气满意，否则需要重新置入。④一般胃管可以不插，如果需要，要选择小号并涂抹润滑剂，否则难以插入。⑤本文观察到，诱导后MAP较诱导前有所下降，考虑可能是液体量相对不足，诱导药量稍偏大、偏快导致，适当调整应可避免。

1 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2003:1451.

2 Brimacombe J，Diprose T，Lim Y，et al.Proseal exchange using a gum elastic bougie in the lateral body person〔J〕.Anaesthsia，2003;58(11):1133-4.

3 张 铭，李勇帅，崔 剑，等.侧卧位病人硬膜外改全麻应用喉罩2例报道〔J〕.第三军医大学学报，2002;24(3):325-7.

4 蔡 君，黑子清，池信锦，等.ProSeal喉罩在妇科腹腔镜手术麻醉中的应用〔J〕.临床麻醉学杂志，2005;21(4):454-7.

5 Evans NR，Gardner SV，Janes MF.Proseal laryngeal mask protects against aspiration of fluid in the pharynx〔J〕.Br JAnaesth，2002;88(5):584-7.

6 Miller DM，Light D.Laboratory and clinic comparisons of the streamlined liner of the pharynx(SLIPA)with the laryngeal mask airway〔J〕.Anaesthesia，2003;58(1):136-42.