孟红梅 王亚男 林卫红 邓 方 刘 群 赵节绪

(吉林大学第一医院神经内科，吉林 长春 130021)

糖尿病致癫痫发作多发生在血糖过高或酮症酸中毒的情况下，或糖尿病在治疗过程中所致的低血糖过程，一般随血糖恢复正常很快抽搐停止。因糖尿病血糖控制不良导致脑水肿、频繁抽搐、多种类型癫痫发作及癫痫持续状态持续近40 d者临床较少见。

1 临床资料

患者，女，65岁，银行职员。因血糖控制不良频繁抽搐3 d于2009年3月10日入院。该患于入院前5 d因工作紧张劳累突然自觉双眼视物不清、双眼外凸感并伴右太阳穴疼痛，很快又出现腹泻、呕吐，症状逐渐加重，急诊入我院门诊。测体温38℃，急检血糖22.0 mmol/L，尿糖，尿酮体+。给予降糖等对症处理，病情缓解后次日就诊于某医院继续降血糖治疗。治疗期间曾出现大汗、无力等低血糖的症状，当时测血糖降低至2.18 mmol/L，经补糖后血糖升至16.0～20 mmol/L，尿糖⧻，尿酮体阴性。此时患者行走时出现左右摇晃，走路不稳并感右侧肢体麻木，并于入我院前3 d出现抽搐，表现为意识不清，口角抽动，双眼向一侧凝视，四肢屈曲，舌咬伤，持续2～3 min缓解，反复发作5～6次，故急来我院住院治疗。入院时查体:血压170/100 mmHg，心率89次/min，神清语明，计算力、记忆力和定向力差，颅神经查体未见异常，四肢肌力、肌张力正常，左手指鼻试验欠稳准，快速轮替笨拙，四肢腱反射活跃，双侧病理征阴性。既往糖尿病史1年，未控制饮食及系统治疗，最高血糖为30 mmol/L，高血压病史20余年，最高达240/120 mmHg，平素血压控制不佳。于住院当晚出现3次抽搐发作，给予脱水、营养神经、抗癫痫、调整血糖治疗，空腹血糖控制在4.3～17.9 mmol/L，病情无缓解;住院1 w后仍有频繁抽搐，抽搐间期意识不清，每日发作数十次，考虑不排除病毒性脑炎加用阿昔洛韦抗病毒治疗，病情仍无缓解，每次均表现为左侧口角抽动、左侧肢体抽搐、伴意识不清，抽搐后遗留左侧Todd麻痹，但抽搐间期意识清楚，能正确回答问题，偶有幻视。因血糖控制不稳于2009年3月29日应用胰岛素泵治疗，空腹血糖控制到6～9 mmol/L后，抽搐发作次数逐渐减少，但幻觉逐渐加重，呈发作性，每日发作数十次，考虑为癫痫(部分性发作-精神性发作)，应用抗癫痫药物大约40 d后完全缓解。

辅助检查:头部MRI检查(2009-3-12):右侧脑皮质水肿改变(见图1);脑电图(2009-3-13):弥漫性慢波，频发高幅尖波及尖样波，前头部明显;腰穿(2009-3-15):压力130 mmH2O，蛋白0.31 g/L，氯125.6 mmol/L，葡萄糖 3.00 mmol/L，白细胞 8 ×106/L;脑彩超(2009-3-26)示右侧大脑中动脉主干重度狭窄，右侧大脑后动脉轻度狭窄，右侧颈内动脉动脉粥样硬化不稳定斑块。头MRA(2009-4-2):右侧大脑前动脉A1段较对侧变细，呈串珠状，左侧大脑后动脉明显变细、狭窄，右侧大脑中动脉M2段近端可见限局性狭窄(图2)。复查头部MRI(2009-4-2):右侧颞顶叶脑沟变浅，脑回增宽，T1W1呈等信号，T2W1及FLAIR像呈稍高信号，皮层下区可见条片状稍低信号，右侧侧脑室体部及后角略有变形(图3)。复查脑电图(2009-4-14):稍多低幅快波及快节律，全头部活动未见癫痫样波。第三次复查头部MRI(2009-4-28)与前片相比水肿消失。

图2 2009-04-02头MRA检查结果

图3 2009-04-02头部MRI检查结果

2 讨论

有资料报道，糖尿病患者癫痫发生率为25%〔1〕，主要由糖代谢障碍和微血管病变所致;也有人认为脑局部血管的器质性或功能性病变引起局部脑缺血，可导致皮质细胞机能变化，成为癫痫易感细胞，此种细胞对代谢紊乱极其敏感，在血糖升高的情况下引起细胞异常放电而导致癫痫发作。还有人认为高血糖致脑细胞内、外渗透压改变，导致神经细胞脱水，引起局限性或全脑神经细胞异常放电，表现为局限性或全身性抽搐发作，而且抽搐发作可以是糖尿病的早期表现〔2〕。

糖代谢对神经系统非常重要，其能量代谢几乎完全需要由葡萄糖的分解来完成，而且脑细胞贮存葡萄糖的能力又极其有限，1 g脑组织仅存约0.5 mg葡萄糖。若按正常代谢需要量，该数量的葡萄糖仅能维持正常中枢系统活动约5～10 min〔3〕，因此血糖过高或过低均会造成脑部神经细胞机能的改变。在胰岛素诱发的低血糖实验中，可以观察到血糖水平还没有降低到足以引起脑内ATP、磷酸肌酸水平和氧耗量减低时，动物就出现行为和脑电图异常〔4〕，可见脑组织对葡萄糖的缺乏是极其敏感的。低血糖伴发癫痫的机制是低血糖时脑内某种代谢过程衰竭及能量贮存耗竭，膜电位的完整性受损及离子差度改变，诱发成一个去极化中心成为癫痫源，向皮层运动区扩散而形成癫痫发作;亦有所谓γ-氨基丁酸减少致癫痫学说。而高血糖伴发癫痫可能是糖代谢障碍引起转换机能负荷过度，致使酶系统功能衰竭，脑细胞代谢产物积聚，电解质紊乱所致;也有人认为高血糖时引起脑局部血流下降，脑局部缺血，引起脑皮质细胞机能变化而致癫痫发作〔5〕。局灶性癫痫发作常发生在血糖中度升高时，由于细胞内外渗透压改变造成细胞脱水，从而改变了细胞膜的稳定性而诱发癫痫〔6〕。根据对低血糖的耐受程度不同可出现大脑皮层、皮层下结构以及脑干功能紊乱及癫痫发生。

本患者临床诊断糖尿病1年，但始终未系统治疗，而且未控制饮食，此次癫痫发作是在血糖波动的情况下发生，此期间血糖最高22 mmol/L，最低2.18 mmol/L，血糖控制正常后抽搐也没有完全缓解，而且持续近40 d，结合该患脑部血管改变;头MRA显示左侧大脑中动脉有局限性狭窄，头部MRI平扫可见左侧皮层水肿严重，与血管供血薄弱区相关联;考虑该患抽搐持续时间长是在脑血管狭窄的基础上，伴随血糖波动而出现脑部神经元异常放电，临床表现为部分发作，继发全面发作、癫痫持续状态等。Gao〔7〕回顾了糖尿病合并抽搐患者的临床资料，以无抽搐发作的糖尿病患者为对照，两组血浆葡萄糖、钠、钾、氯、钙均无显著性差异;多元回归分析显示非酮症患者有发生抽搐的危险，酮症酸中毒可能在糖尿病患者中有预防癫痫发作的作用。治疗方面多倾向应用抗癫痫药物的同时纠正血糖才能控制癫痫。本例患者半年后随访完全恢复正常，复查脑电图正常，停用抗癫痫药物至今无抽搐发作。

本病例提示临床医生要重视糖尿病患者的降糖治疗，血糖波动太快容易诱发癫痫发作，而一旦出现癫痫持续状态，即使在血糖已经降至正常水平时仍不能立即终止发作，需持续抗癫痫药物治疗半年以上。

1 Joo EY，Tae WS，Hong SB.Regional effects of lamotrigine on cerebral glucose metabolism in idiopathic eneralized epilepsy〔J〕.Arch Neurol，2006;63(9):1282-6.

2 Suls A，SMullen SA，Weber YG，et al.Early-onset absence epilepsy caused by mutations in the glucose transporter GLUT1〔J〕.Ann Neurol，2009;66(3):415-9.

3 Joo EY，Hong SB，Han HJ，et al.Postoperative alteration of cerebral glucose metabolism in mesial temporal lobe epilepsy〔J〕.Brain，2005;128(8):1802-10.

4 唐海宁.血糖异常与癫痫发作(附26例报告)〔J〕.广西医学，2000;22(6):1406-7.

5 Stafstrom CE，Ockuly JC，Murphree L，et al.Anticonvulsant and antiepileptic actions of 2-deoxy-D-glucose in epilepsy models〔J〕.Ann Neurol，2009;65(4):435-47.

6 Stafstrom CE，Roopra A，Sutula TP.Seizure suppression via glycolysis inhibition with 2-deoxy-D-glucose(2DG)〔J〕.Epilepsia，2008;49(8):97-100.

7 Gao X，Wee AS，Nick TG.Effect of keto-acidosis on seizure occurrence in diabetic patients〔J〕.J Miss State Med Assoc，2005;46(5):131-3.