肖 颖 刘永亮 王海波 房 芳 陈 红 王瑞林

(唐山工人医院，河北 唐山 063000)

老年肺癌中非小细胞肺癌(NSCLC)占绝大多数，50%以上的肺癌患者出现脑转移，1/3的肺癌患者年龄＞75岁，初诊肺癌时患者平均年龄70岁，多伴重要脏器功能衰退，对化疗的耐受性差〔1，2〕。放疗合并分子靶向治疗，由于给药方便、副作用小，能够保证老年NSCLC脑转移患者较好的生活质量〔2〕，但能否提高患者疗效和治疗的安全性是最关心的问题。本文回顾性分析放疗联合吉非替尼治疗老年NSCLC伴脑转移癌患者46例的临床资料，旨在探讨该疗法的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2005年3月至2008年10月，我科收治的NSCLC伴脑转移患者46例，年龄60～78岁，平均(70.0±2.5)岁。全组患者原发病灶均依据病理检查结果明确诊断为NSCLC，其中女43例，男3例，腺癌40例，鳞癌6例，均为非吸烟者。临床表现:高颅压39例，肢体活动障碍4例，癫痫发作1例，无症状2例;所有患者肺内病灶稳定，均有头部强化MRI所示的可测量最大径的病灶，脑转移病灶最大直径≤5 cm，病灶数目≤3个。卡氏功能状态(KPS)评分≥60分。治疗前血常规、肝肾功能及心电图均在正常范围，无放化疗禁忌证。将患者分为观察组24例和对照组22例。对入选观察组的患者向其介绍研究目的并取得配合。两组性别、年龄、体质量指数(BMI)比较均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均行后程三维适形放疗(3D-CRT)治疗，观察组加服吉非替尼250 mg，1次/d，直到疾病进展、死亡或发生不可耐受的不良反应。两组头部病灶前程均行普通二维放疗，采用6 MV的X线，行全脑常规分割照射，2 Gy/次，5次/w，至总剂量(DT)36～40 Gy;或 3 Gy/次，5次/w，至 DT 30～36 Gy;后程缩野对脑转移癌局部病灶行3D-CRT，采用6 MV的X线，常规分割照射，2 Gy/次，5次/w，脑转移癌局部病灶加量DT 10～24 Gy，至 DT 50～64 Gy。

1.3 观察指标

1.3.1 生活质量评定 以KPS评分标准为依据，放疗结束1个月后较治疗前增加≥10分者为提高，减少≥10分者为降低，介于二者之间为稳定:有效=提高+稳定。

1.3.2 近期疗效 全部患者分别于放疗结束1个月后行头部强化MRI检查。按照 RECIST实体瘤客观疗效评定标准(2000)〔3〕进行评价，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)，有效率(RR)为CR+PR。

1.3.3 不良反应的评价 按WHO抗癌药物毒副反应的分度标准和美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)急性放射损伤分级标准评价放化疗不良反应〔4〕。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，组间计数资料比较用χ2检验，生存率比较用Kaplan-Meier法。

2 结果

2.1 生活质量比较 观察组有效者占79.2%(19/24)、对照组占50.0%(11/22)，观察组生活质量改善高于对照组，两组比较有显著性差异(P＜0.05)。

2.2 两组近期临床疗效比较 放射治疗结束1个月后，观察组近期临床疗效有效率(RR)稍高于对照组，但无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.3 生存率统计 随访时间截至2010年8月，随访时间3～24个月，2例失访，按死亡计算，随访率95.7%。观察组和对照组1、2年生存率分别是65.82%、54.17%和34.66%、6.08%，经 Log-Rank检验后所得 χ2=4.022 7，P=0.044 9，两组的 1、2年生存率有明显差异。

2.4 两组不良反应比较 两组患者常见不良反应为皮疹、恶心呕吐、腹泻、白细胞下降及肝功能异常。多数患者能耐受，部分反应较重者经积极处理后能明显改善，并能完成全程治疗。两组不良反应比较无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表1 两组近期客观疗效比较〔n(%)〕

表2 两组不良反应比较〔n(%)〕

3 讨论

由于化疗对骨髓抑制较重，易引发肝肾功能损害，不适于老年患者应用;单纯全脑姑息性放疗的疗效一直不理想。后程3D-CRT在全脑放疗的基础上对局部脑转移灶精确测量，提高了局部控制率，减轻了周围正常脑组织的射线受量，故成为目前NSCLC伴脑转移癌较好的治疗方法。

在肿瘤细胞中，EGFR的过度表达与肿瘤细胞的无限增殖、非停泊依赖性生长及自分泌生长调节有关。2/3以上的NSCLC有EGFR高表达，而EGFR高表达与放射抗拒有关。EGFR可由放射激活，这使得它本身以及与它类似的具有酪氨酸激酶活性的其他家族成员成为放射增敏的靶分子。放射诱导的EGFR激活后，细胞显示的特性是增殖能力增强和放射抗拒增加;破坏酪氨酸激酶活性可以降低肿瘤细胞的增殖潜能和增加肿瘤细胞的放射敏感性。EGFRI联合放射的实验研究显示，两者的协同作用表现在以下几个方面:①对细胞周期动力学的影响，两者联合能够阻止细胞进入S期，减少S期细胞比例，使细胞聚集在G1、G2期;②增加放射诱导的细胞凋亡;③抑制放射诱导的EGFR磷酸化;④抑制放射损伤的修复。体外及本体的研究均显示，EGFRI具有放射增敏作用〔2〕。

吉非替尼是苯胺奎那唑啉化合物，是一个强有力的EGFR酪氨酸激酶抑制剂，对癌细胞的增殖、生长、存活的信号转导通路起阻断的作用;多数临床研究表明，接受吉非替尼治疗的东方人、女性、非吸烟者、腺癌患者获益最大〔5〕。故本研究选择的病例多为前述获益最大的唐山及周边地区人群，期望能让患者得到最好的治疗。总之，本研究表明放疗联合吉非替尼治疗NSCLC伴脑转移癌疗效优于单用放疗的效果，生存期延长，生活质量改善;不良反应稍有增加，但患者能耐受，值得临床上进一步推广应用。

1 殷惠军，史大卓，张培彤，等.老年恶性肿瘤〔M〕.北京:人民军医出版社，2010:351-2.

2 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学〔M〕.第4版.北京:中国协和医科大学出版社，2008:1200-341，1350-74.

3 Therasse P，Arbuck SG，Eisenhauer EA，et al.New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors〔J〕.JNatl Cancer Inst，2000;92(3):205-16.

4 赵新汉，张晓智，常柏玲，等.肿瘤多学科综合治疗〔M〕.西安:第四军医大学出版社，2007:626-7.

5 孙 燕，石元凯，王子平，等.临床肿瘤内科手册〔M〕.第5版，北京:人民卫生出版社，2007:880-3.