梅 利 吴世政

(西宁市第一人民医院，青海 西宁 810000)

带状疱疹是一种沿周围神经分布的疱疹病毒感染性皮肤病，神经痛是常见临床表现，且30% ～50%患者可出现顽固性的后遗痛〔1〕目前的药物镇痛效果差，副作用明显。加巴喷丁(Gabapentin)是一种新型抗惊厥药，其结构类似于神经抑制性递质γ-氨基丁酸，国外资料已显示其能明显地降低带状疱疹后疼痛并有较好的耐受性〔2〕，而后遗神经痛又可导致患者出现抑郁症状〔3〕更不利于患者的康复。甲钴胺常被用于治疗各种原因引起的周围神经损伤〔4〕。由于5-羟色胺(5-HT)水平提高能减轻疼痛，改善情绪〔5〕，故本研究设计采用甲钴胺联合小剂量加巴喷丁及阿米替林对带状疱疹后神经痛合并抑郁状态者有效，且药物剂量小、副作用小是值得推荐的方法之一。

1 对象与方法

1.1 研究对象 49例均为2007年3月至2009年12月神经内科，且门诊随访观察2个月以上的慢性带状疱疹后神经痛患者进行对比观察。带状疱疹后神经痛患者，都有明显的疼痛，严重影响生活和睡眠。累及肋间神经者23例，三叉神经13例，枕大神经5例，臂丛神经3例，面神经3例，股神经2例。平均年龄(56.3±12.6)岁，男20例，女29例。并将49例患者随机分为两组:治疗组用甲钴胺(500μg，口服，3次/d)，联合加巴喷丁 100 mg，3 次/d，阿米替林口服，25 mg，3 次/d，连用2 w，后两药均改为2次/d，连用4 w;对照组单用甲钴胺(500μg，口服，3次/d)，连用6 w。联合组平均年龄(53.2±13.67)岁，男13例，女12例;对照组平均年龄(44.59±14.12)岁，男11例，女13例。两组间年龄、性别无明显差异(P＞0.05)。

1.2 方法 对49例患者在治疗前和治疗后2、4、6 w进行疼痛量表(MOSPM)评分，并对两组进行 MOSPM评分比较。MOSPM减分≥95%为完全缓解，＞70%为明显缓解，＞35%为轻度缓解，＜35%为无效。同时镇痛疗效以疼痛缓解程度作为评价的主要指标。其他指标包括疼痛对睡眠的影响:0=无影响，1=轻度影响，2=明显影响，3=无法入睡;疼痛对生活质量影响:0=无影响，1=轻度影响，2=明显影响，3=严重影响;病人对治疗效果印象:0=更差，1=无效，2=轻度有效，3=明显有效;MeGill疼痛问卷简表(SF-MPQ)总分值:0～45。并用17项HAMD评定49例患者有无抑郁和抑郁程度，对达到抑郁的患者在治疗的2、4、6 w再次接受HAMD评分。评分均由两名专科医生进行，经一致性检验Kappa值为0.78。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.0统计软件进行处理，两组间率的比较用成组t检验。

2 结果

治疗6 w时联合组于MOSPM疼痛评分明显缓解率为54%，明显高于对照组24%，2组差异显著(P＜0.05)。治疗前49例患者中21例患者HAMD评分＞17分，诊断存在抑郁。抑郁的发生率为42%，治疗2 w、4 w时联合组的HAMD评分高于对照组(P＜0.05)。治疗 6 w时联合组的 HAMD评分(13.21±8.67)分，明显低于对照组(20.74±8.19)分(P＜0.05)。睡眠、生活质量及MPQ评分经过药物治疗，联合组病人睡眠改善和生活质量的改善比例分别为35.7%和32.1%，均明显高于对照组的9.5%和6.6%。MPQ的总分值，两组分别降至4.56～3.96和7.25～4.36(P＜0.05)。见表1～表3。

表1 两组疼痛症状缓解率的比较(n)

表2 两组HAMD评分比较(x±s)

表3 治疗后疼痛、睡眠、生活质量、MPQ评分的改善

3 讨论

国内外研究均显示带状疱疹后神经痛需要长期维持甲钴胺治疗，甲钴胺可促进核酸及蛋白的合成，促进轴索内轴流和轴索再生，有效促进病损区周围神经髓鞘的修复〔6〕。由于长期疼痛，带状疱疹后遗痛患者可出现失眠、烦躁，继而常出现抑郁的现象〔3〕。国外有文献推荐采用联合治疗的方法治疗带状疱疹后遗痛，其中包括甲钴胺以及抗抑郁剂的使用〔7，8〕。国内也有文献报道慢性疼痛时5-HT功能低下，选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)类抗抑郁剂可缓解带状疱疹神经痛〔5〕，阿米替林属抗抑郁药，具有抗抑郁、镇静、镇痛以及外周抗胆碱作用。另外。该药具有调节下丘脑、前扣带及额叶前部、皮质边系统的神经递质的作用，可改善睡眠，降低患者对感觉刺激的高敏感性，降低外周神经或脊髓神经的敏感性。Watson〔9〕首次应用双盲试验，定量评估了阿米替林的镇痛疗效。阿米替林镇痛机制目前并不十分清楚。一般的解释是药物作用于大脑下传导束中去甲肾上腺素(NA)和5-HT系统，调节脊髓通路中痛觉信号，起到镇痛作用。目前已少用三环类抗抑郁药，因有明显的副作用，但小计量可以使其副作用降低。加巴喷丁是新一代的抗癫痫药，已被证实可显著降低带状疱疹后神经痛的时程耐受性好适用于老年病人。目前文献报告使用加巴喷丁的治疗剂量1 800～3 600 mg/d，不同剂量之间在疗效上无大的差别，而随剂量的加大副作用增加〔10〕。但小剂量加巴喷丁及阿米替林对病人的疗效得到改善，同时耐受性也较好副作用小。本研究显示甲钴胺联合小计量加巴喷丁及阿米替林不但有助于缓解疼痛症状，对带状疱疹后神经痛合并抑郁状态者有效，故是值得推荐的方法之一。

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