张曦元 赵献明

(南宁市第一人民医院内分泌科，广西 南宁 530022)

临床研究表明亚临床甲状腺功能减退(甲减)患病率随年龄增长而增高，在老年人中发病率较高，临床表现不典型，易被忽略或误诊，能够引起动脉粥样硬化、血脂异常及心功能不全等不良事件〔1〕。高血压合并亚临床甲减对于动脉硬化的发病、恶化具有加速、相乘效果。超声测量颈动脉内膜中层厚度(IMT)是评估颈动脉粥样硬化的无创性指标。本文对老年高血压患者通过颈动脉超声评价动脉粥样硬化情况，探讨与亚临床甲减的关系。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2008年1月至2010年12月本院干部病房及心内科病房住院老年患者128例。男68例，女60例，平均年龄(70.69±10.13)岁。诊断标准参照2005年《中国高血压防治指南》及2007年《中国甲状腺疾病诊治指南》。入选对象分为三组:高血压合并亚甲减组45例，男21例，女24例，平均年龄(71.35±8.68)岁;老年单纯高血压组43例，男21例，女22例，平均年龄(70.85±9.49)岁;血压正常对照组40例，男24例，女16例，平均年龄(71.21±10.25)岁。三组患者血压控制正常，排除吸烟、糖尿病、继发性高血压、2级以上心力衰竭、肝脏及血液系统疾病、急性感染、肾功能不全、恶性肿瘤、临床甲状腺功能减退或亢进者及正在服用影响甲状腺功能相关药物及降脂药物等病例。所有患者均进行动态血压、颈动脉内膜中层厚度(IMT)、FT3、FT4、s-TSH、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、BMI测定。

1.2 方法 颈动脉超声检查采用Phylips HD-11型彩色多普勒超声诊断仪，高频L12-5及IU22探头，受检患者取去枕仰卧位，自颈动脉起始处纵向及横向扫查，依次观察双侧颈总动脉(CCA)、颈动脉分叉处(BIF)近端1 cm、颈内动脉(ICA)、颈外动脉(ECA)等部位，测量内膜中层厚度(IMT)。动脉内膜增厚及硬化斑块的判定标准:以IMT≥0.9 mm作为颈动脉内膜增厚指标，血管纵行扫描及横断面扫描时，均可见该位置存在突入管腔的回声结构，局部IMT≥1.5 mm〔2〕为斑块形成。血脂、hs-CRP检测使用SIMENS门冬氨酸氨基转移酶测定试剂盒，FT3、FT4、s-TSH检测使用山东潍坊三维生物工程集团有限公司出品的甲状腺功能放射免疫分析试剂盒。采用Meditech ABPM-04动态血压监护仪，取其24 h平均血压。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS11.0统计学软件包进行统计学处理，计量资料以x±s形式表示，多组间变量的比较用单因素方差分析，各组s-TSH、颈动脉超声指标等对比采用χ2检验，IMT相关因素分析采用直线回归分析。

2 结果

2.1 三组患者基本资料比较 高血压组、高血压合并亚甲减组和正常对照组一般资料显示，各组间年龄、FT3、FT4、HDL-C无统计学差异。高血压合并亚甲减组血压低于高血压组但无统计学差异，高血压组和高血压合并亚甲减组血压(包括SBP、DBP)显著高于正常对照组。三组间BMI、TG、TCH、LDL-C、hs-CRP、IMT、s-TSH有显著差异，高血压合并亚甲减组、高血压组、正常对照组呈依次下降。见表1。

2.2 三组颈动脉IMT与各指标的关系 以颈动脉IMT为自变量，以年龄、血脂、s-TSH、hs-CRP为应变量进行直线回归分析，结果显示IMT与s-TSH、血脂、hs-CRP呈正相关。见表2。

表1 高血压组、高血压合并亚甲减组和正常对照组基本临床资料比较(x±s)

表2 IMT与HOMA-IR、BMI、FBG相关关系

3 讨论

亚临床甲减和高血压都是常见的老年人易患疾病，能导致多个靶器官的损害，外周动脉粥样硬化是二者的重要靶器官损害之一。颈动脉IMT是目前监测颈动脉粥样硬化的客观指标，它不仅反映颈动脉局部粥样硬化的进展，也通常被视为反映全身动脉硬化的一个早期指标。超声检查高血压患者颈动脉内中膜增厚及斑块形成的发生率明显高于正常人，且颈动脉内膜增厚及斑块形成与缺血性脑卒中、心肌梗死等多种疾病的发生相关。在健康人和高血压患者中，颈动脉粥样硬化的发生率随年龄的增长而逐渐升高，因此老年高血压患者作为动脉粥样硬化的高危人群更应受到足够的关注〔3〕。本研究结果显示，在剔除吸烟、肥胖等因素影响后，高血压组颈动脉IMT值显著高于正常对照组，证实了老年高血压患者存在血管壁异常和血管壁肥厚。研究证实〔4〕，高血压存在内皮细胞功能障碍，是内皮损伤的始动因素之一，表现为内皮依赖性血管舒张功能减弱或(和)收缩功能增强，并且是高血压的病理生理学基础。有文献报道高血压患者SOD水平及活力降低，内皮依赖性舒张功能受损〔5〕，提示氧化应激因素参与了高血压颈动脉斑块的病理生理过程。而高血压发展过程中最重要的病理改变为心血管重构，血管和靶器官的重构导致血管平滑肌细胞肥大，血管外膜的胶原显著增多，内膜增厚，粥样斑块形成〔6〕。

本研究同时发现，高血压合并亚甲减组CCA的IMT显著高于高血压组和正常对照组，证明高s-TSH进一步加重血管内皮功能障碍，高血压合并亚甲减患者存在更严重的血管内皮细胞功能障碍。甲状腺功能减退症是以甲状腺激素水平低于正常且促甲状腺激素水平升高为表现;而亚临床甲减仅有s-TSH升高，FT3、FT4在正常范围内。据一项对25 000例亚临床甲减患者的临床研究发现，亚临床甲减有轻度甲状腺功能低下的临床症状如皮肤干燥、记忆力减退、思维迟钝、肌无力或痉挛、易疲劳、畏寒、眼或胫骨前水肿、便秘、声音嘶哑等〔7〕。亚临床甲减与高胆固醇血症、高血压、吸烟和糖尿病一样，与内皮功能障碍、动脉粥样硬化、心肌梗死有关，被认为是动脉粥样硬化(AS)和心肌梗死的独立危险因素〔8〕。心血管系统是甲状腺激素的主要靶器官，研究发现亚临床甲减患者的CA IMT比甲状腺功能正常组明显增加，认为亚临床甲减病人存在早期颈动脉壁的改变;CA IMT与s-TSH、LDL-C呈正相关，s-TSH≥10 mIU/L的亚临床甲减组CA IMT增加更明显，而s-TSH＜10 mIU/L的亚临床甲减组CA IMT高于正常对照组〔9〕。亚临床甲减加速AS进程的机制可能是人血管平滑肌细胞中存在甲状腺激素的靶点，甲状腺激素的缺乏影响了血管内皮功能，内皮源性一氧化氮生成减少，导致了内皮依赖性血管舒张功能障碍，颈动脉内膜厚度增厚;另外，持续的亚临床甲状腺功能异常患者存在血脂代谢紊乱，亚临床甲减通过影响血脂代谢、炎症反应、凝血剂纤溶系统等引起并加速 AS〔10，11〕。

进一步对L-T4治疗后亚临床甲减患者血脂谱影响的Meta分析〔12〕显示，L-T4治疗可以改善亚临床甲减患者的TC、LDLC、ApoA、ApoB，其中一项研究显示亚临床甲减病人与正常对照组比较ApoA水平升高不明显，但经L-T4替代治疗后ApoA水平下降更明显。国内有研究发现治疗亚临床甲减可以降低胆固醇水平，IMT明显变薄，延缓其发展为动脉粥样硬化性疾病〔13〕，其机制可能是在亚临床甲减时脂蛋白酶(LPL)活性下降，TCH、TG清除率下降，而左旋甲状腺素治疗后其清除率上升。本研究显示IMT与s-TSH、TCH、TG呈正相关，且与正常对照组比较有显著差异，证实亚临床甲减与动脉粥样硬化的相关性。高血压合并亚临床甲减患者的颈动脉IMT增厚常与冠状动脉血管受累同时存在，一定程度上代表了全身动脉粥样硬化的情况，可作为早期反映全身动脉硬化的无创性指标〔11〕。在有动脉硬化风险的老年人群通过超声测定IMT，并尽早进行甲状腺功能筛查，能预测心脑血管事件的发生发展及程度，早期干预、积极治疗，对防治心脑血管疾病具有重要意义。

1 中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能减退症〔J〕.中华内科杂志，2007;46(11):967-71.

2 Tluboul PJ，Hennerici MG，Meairs S，et al.Mannheim carotid intimamedia thickness consensus(2004-2006).An update on behalf of the advisory board of the 3rd and 4th watching the risk symposium，13th and 15th European stroke conferences，Mannheim，Germany，2004，and Brussels，Belgium，2006〔J〕.Cerebrovasc Dis，2007;23(1):75-80.

3 李晶玮，杜凤和，徐秀英.老年高血压患者颈动脉粥样硬化与超敏C反应蛋白的关系〔J〕.首都医科大学学报，2010;31(2):268-71.

4 王宗秋，毛拥军.内皮型一氧化氮合酶和内皮素-2基因多态性与老年高血压关系的研究〔J〕.中国老年学杂志，2010;29(17):2153-5.

5 蓝家富，李天资，梁 烨，等.高血压颈动脉斑块阳性患者氧化应激功能变化〔J〕.山东医药，2010;50(33):43-4.

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11 刘长江，赵咏桔.亚临床甲状腺功能减退与动脉粥样硬化〔J〕.中国实用内科杂志，2007;27(15):1223-4.

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13 徐春荣，陈 刚，王 锋.甲减患者甲状腺激素治疗前后颈动脉内膜厚度的变化〔J〕.天津医药，2007;35(2):153.