陶安周

（德宏州医疗集团人民医院 耳鼻咽喉科，云南 德宏 678400）

面神经弯曲穿行于颞骨内部，颞骨骨折常并发面瘫，由于意外交通事故日益增多，颅脑外伤颅底骨折不少伴发颞骨骨折出现面瘫。外伤性面瘫伤情较复杂，有时可多段损伤，颞骨骨折所致面瘫的处理至今仍存在争议，2005年5月～2009年12月间我们选择了16例伤后即面瘫的患者进行了手术治疗，并取得了较好的效果，现报告如下：

临床资料 16例病人中，男性14例，女性2例，年龄12～39岁，平均30岁。左侧面瘫11例，右侧面瘫5例，病程为2周至4个月。16例面瘫均为外伤至颞骨骨折引发，全部患者都经过使用包括激素，血管扩张药，神经营养药等保守治疗10d但面瘫无改善。

按照House1985年提出的面神经功能评分标准，16例中临床面神经功能评为Ⅳ级2例Ⅴ级11例Ⅵ级3例，16例病人均做颞骨薄层CT扫描〔冠状位+水平位〕，电测听，声导抗，流泪试验，味觉试验等，并初步确定受损部位在膝状神经节至垂直段间，感音神经性聋3例，传导性耳聋8例，混合型耳聋5例。纵行骨折13例，横行骨折2例，混合性骨折1例。

手术方法：手术均在全麻下用显微镜和电钻进行操作，取耳后切口，乳突进路，切开皮肤，皮下组织暴露乳突骨质后多能找到骨折线，做乳突轮廓化，磨开上鼓室显露锤—砧关节，并沿骨折线寻找面神经管骨折部，发现骨折部位为：膝状神经节部8例，水平段5例，锥段2例，垂直段1例，用电钻磨除面神经后气房显露面神经乳突段，磨开面神经隐窝显露砧—镫关节和面神经水平段，断桥剪断锤骨头，磨开匙突上内显露面神经膝状神经节，并找到相应的面神经管骨折部，小心清除骨折部的碎骨片，见面神经有水肿，膨出或神经鞘膜下血迹，同时用金刚钻磨开骨折部上、下面神经管段骨质，至面神经正常部，并切开水肿的神经鞘膜。7例伴听骨链脱位，故重建听骨链，并1期行鼓室成形术，8例行外耳道后壁重建，术后给抗炎，神经营养治疗1周后出院。

结 果 ⑴手术中确定面神经损伤部位为：膝状神经节部8例，水平段5例，锥段2例，垂直段1例。⑵16例病人手术均随访，时间为8个月至4年7月，结果以HouseBrackmann〔H-B〕分级法作为疗效评估标准，术后面瘫状况均有明显好转。面神经功能恢复情况见附表。

讨 论 颞骨骨折至面瘫的外科治疗有一定的争议。有认为70%的病人可自然恢复，而取观察方试。但据陈兵等研究发现，面神经损伤后神经内压在不同损伤时期有不同，其高峰期在损伤后1周，随着神经的变性和神经内压的升高，其直径逐渐增大，3～4周后才接近正常，但此时已有大量轴突坏死，面神经功能将恢复不完全。故损伤后1～2周实施减压手术较为合适。患者伤后即发生面瘫是外力瞬间作用于面神管，造成面神经管的骨折错位而伤及面神经，如果颞骨薄层CT有明确的骨折线或听力下降者，经保守治疗无效使用外科治疗是必要的。

附表 面神经功能恢复情况

做面神经减压手术，术前面神经受损部位的定位诊断非常重要，但基层医院条件有限，我们从以下几方面考虑：①通过仔细阅读颞骨薄层CT扫描可观察颞骨骨折是横行，纵行或混合骨折。②术前做流泪试验可判断面神经受伤部位于膝状神经上或下，做流泪试验可判断面神经受伤部位于垂直段上或下。③术前听力学检查判断听骨链及内耳是否受损，从而认识面神经水平段受伤情况。经过认真的术前检查基本确定面神经受损节段和受伤程度，手术前做好充分准备是手术成功率的必要措施。

外伤性面瘫发生在面神经水平段和垂直段，无须全程减压，但神经鞘膜一定要切开，并且神经管一定要磨开至正常面神经为止，面神经全程减压可增加手术并发症发生机率，本组16例患者采用了面神经受伤部及相邻节段减压方式，具体减压至面神经正常3mm左右并取得了良好的效果。