李文媚

（丽江市人民医院 妇产科，云南 丽江 674100）

妊娠合并子宫肌瘤是产科较为常见的合并症，其发病率约占子宫肌瘤的0.5%～1%，占妊娠者的0.3%～0.5%，肌瘤小而又无症状者常被忽略[1]。本院2009年1月～2010年8月共收治妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产者50例，对其临床资料进行分析，现总结如下。

临床资料 本组患者年龄20～44岁，平均33.55岁，孕周37～42周，平均38.5周，初产妇40例，经产妇10例，孕次1～7次，人工流产最多为6次，肌瘤数目最多为5个，最大直径为7cm，直径≥5cm的5例，直径＜5cm的45例，浆膜下肌瘤5例，肌壁间肌瘤42例，粘膜下肌瘤3例。剖宫产手术指征为因合并子宫肌瘤要求剖宫产15例，头盆不称13例，臀位10例，胎儿宫内窘迫5例，羊水偏少3例，高龄初产4例。选同期50例单纯子宫下段剖宫产患者作为对照组。观察两组患者手术时间、术中出血、住院时间的情况。

手术方法：2组均在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。观察组在胎儿娩出及胎盘娩出后缝合子宫浆肌层之后行子宫肌瘤剔除术，肌瘤剔除方式与非孕期相同。于瘤体周围注射催产素20U，粘膜下肌瘤尽可能自下段横切口处分离，剔除，缝扎。浆膜下肌瘤采用菱形切口，切除多余的浆膜以防空腔，肌壁间肌瘤于子宫肌瘤最隆起部位切开子宫浆膜及表面正常肌层，深度达假包膜与肌核表面之间，钝性剥离。采取边分离边结扎包膜血管的方法，逐层将肌瘤剥出以减少创面出血，缝合时瘤腔合成线分层关闭，避免留死腔，最后一层采用水平褥式缝合使切口包埋完整[2]。肌瘤位于子宫下段者，剖宫产切口尽量避开肌瘤，可采取子宫体纵切口的方式，先行剖宫产，在胎儿及胎盘娩出后先缝合剖宫产切口，然后再切除子宫肌瘤，剪开膀胱子宫腹膜反折，下推膀胱至子宫肌瘤以下水平，切开子宫肌瘤包膜，深度达包膜全层，钝性剥离，缝合先行深肌层间断缝合关闭瘤腔，再行浅肌层连续缝合浆肌层。另外，在缝合时经常有针眼处渗血，不必反复缝扎，用止血纱布压迫止血。术后2组均静滴缩宫素20U，连用3d，静滴抗生素5d预防感染。

统计学处理：采用t检验和χ2检验。

结 果 2组产妇术中情况比较：手术时间的比较：观察组的手术时间为35～62min，对照组为30～45min，手术时间观察组明显长于对照组，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。术中出血量：观察组的出血量为250～420ml，对照组为150～260ml，观察组术中出血量明显多于对照组，两组比较差异有显著性（P＜0.05）见表1。

表1 2组患者术中情况比较

两组产妇术后情况比较：两组患者术后所使用抗生素相似。术后病率为：凡手术24h后连续2次，相隔4h测量体温超过38℃称为术后病率。两组患者中，观察组的术后病率发生率为4.8%～5.3%，对照组为4.0%～4.3%，两组比较差异无显著性（P＞0.05）。术后住院天数：观察组为4.3～7.0d，对照组为4.2～6.9d，两组比较差异无显著性 （P＞0.05）见表2。

表2 2组患者术后情况比较

两组产妇产后子宫复旧情况：两组患者产后42d经妇科和B超检查均提示子宫复旧良好，说明剖宫产同时行子宫肌瘤切除术的安全可行性。

讨 论 随着生育年龄的推迟和超声诊断的普及，妊娠合并子宫肌瘤有上升趋势，剖宫产术中发现子宫肌瘤的机会也相应增加。妊娠分娩过程中同时选用合适的手术方法行子宫肌瘤切除术，是一种有效的治疗方法。如留下子宫肌瘤则影响子宫复旧，增加感染机会并且给病人留下一定的心理影响，使病人经受二次手术的痛苦[3]。妊娠合并子宫肌瘤通常无明显临床症状，体征表现在子宫壁上触及突起的肌块。妊娠晚期肌瘤可增大，但会变平，变软，影响触诊时的判断。B超所见子宫肌瘤无完整包膜，也易于漏诊。在妊娠晚期，因子宫增大，位于子宫后壁的子宫肌瘤不易被B超检出，使其诊断价值受限。子宫肌瘤对妊娠的影响可因肌瘤大小及生长部位不同而异，直径大于5cm的肌瘤患者临床症状显著增加。宫颈肌瘤及宫角肌瘤常影响精子或受精卵的通过，导致不孕；肌壁间肌瘤突向宫腔，粘膜下肌瘤占据宫腔，两者均可导致宫腔变形，宫腔压力增大，易造成流产、早产、胎位异常、胎盘早剥、胎膜早破，也可影响子宫收缩，导致宫缩乏力和产后出血。合并子宫肌瘤孕妇胎盘早剥及胎儿臀位的发生率为正常孕妇的4倍，孕早期阴道流血及产时宫缩乏力是正常组的2倍，剖宫产率达6倍。剖宫产术中对子宫肌瘤的处理目前有2种不同的意见：一种观点认为剖宫产术中除带蒂浆膜下肌瘤，靠近剖宫产切口容易剔出的肌瘤或不太大的浆膜下肌瘤外，一般不主张在剖宫产同时行肌瘤剔除术。如有必要切除肌瘤者，可待产后月经恢复后再行肌瘤剔除术，原因是妊娠时子宫肌壁血流丰富，术中同时剔除肌瘤易致出血增多，且有增加产后出血或感染的可能，胎儿娩出后，子宫收缩变形，肌瘤位置改变且与周围界限不清，增加手术难度，产后肌瘤可缩小。另一种意见则认为：剖宫产术中同时剔除子宫肌瘤与单行剖宫产相比出血量增加不多，手术难度也无明显增加，如留下的肌瘤不处理则影响子宫缩复，盆腔感染的机会也增多。且再次手术增加了患者的痛苦和经济负担。晚期妊娠子宫对催产素较敏感，应用宫缩剂如催产素、麦角新碱、米索前列醇可有效促进子宫收缩，防止产后出血。通过本组资料的分析，笔者认为剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术，虽手术时间及术中出血量有统计学的差异，但术后病率和住院天数与对照组相比，无统计学意义。说明剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术是安全、可行的。因子宫肌肉组织的修复能力强，剖宫产同时剔除子宫肌瘤，可使90%的单个肌瘤患者及半数的多发性子宫肌瘤患者避免日后行子宫切除术[4]。但在剖宫产时行子宫肌瘤剔出术需注意以下几点：⑴准备充足的血源，以备急用；⑵术者必须技术娴熟，具有应变术中出现特殊情况的能力，能及时行髂内动脉结扎术或子宫动脉结扎术及全子宫切除术；⑶一般先行剖宫产术，除粘膜下肌瘤经宫腔切除外，余应先缝合剖宫产切口，然后再剔除肌瘤；⑷采用催产素或麦角新碱在将剔除的肌瘤四周及基底部封闭注射，然后再行肌瘤剔除术；⑸找到肌瘤与子宫壁的分界后予以分离，可采用边分离边结扎包膜血管的方法，逐步将肌瘤剥出，以减少创面出血；⑹对于靠近子宫动静脉、输尿管、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待，仔细辨别解剖，尽量避免损伤，以免造成大血管破裂及造成输卵管，输尿管损伤。

综上所述，只要选择恰当的病例，做好充分的术前准备，由富有经验的医师进行手术，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术是安全可行的。既避免了患者二次手术的痛苦，又消除了产妇带瘤生活或因子宫肌瘤行子宫切除所带来的心理负担，有利于其身体恢复。

[1]乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008:272.

[2]饶美兰，邓美燕，黎云芳.剖宫产并子宫肌瘤挖出术21例[J].中国优生优育，2001,12（2）:86.

[3]乔福元.妊娠期子宫肌瘤的处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2001,17：179－180.

[4]江星星，袁匀.2例妊娠合并子宫肌瘤红色变性的处理体会[J].新医学，2002，33(6)：358.