彭清妹，周志军，黄筱金

(1井冈山大学医学院，江西吉安343000;2南昌大学第一附属医院)

目前，辅助生殖技术(ART)已日益发展和完善。为了获得较多同步发育的优质卵母细胞，防止过早出现内源性黄体生成素(LH)峰，促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)黄体期长方案是目前常用的超排卵方案。有研究表明，全量和半量GnRH-α能获得相似的临床疗效［1，2］。本文前瞻性研究不同剂量长效达菲林在控制性超排卵中的临床效果，以获得最适有效剂量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年11月～2010年1月在南昌大学第一附属医院生殖中心接受体外受精—胚胎移植(IVF-ET)的不孕症患者56例，共56个周期，年龄23～35岁，不孕年限1～15 a。纳入标准:年龄≤35岁，不孕原因均为输卵管性;除外多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、输卵管积水、子宫腺肌症等因素;3个月内未使用促性腺激素(Gn)类药物。分组标准:根据使用达菲林剂量不同随机分为2组，A组25例，B组31例，两组患者年龄、不孕年限、基础卵泡数分布、LH、血清雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)均无统计学差异。

1.2 治疗方法 于月经周期第21天或排卵后7 d肌注达菲林(曲普瑞林，3.75mg/支)，A组:1.25mg/d，B组:1.0mg/d，14 d后采用化学发光法测定患者E2、孕酮(P)、LH值，B超监测内膜及双侧卵巢，当垂体达到降调节标准，即:LH＜5 U/L、FSH＜5 U/L、E2＜183 pmol/L、子宫内膜≤5 mm、双侧卵巢卵泡直径≤5 mm即开始使用果纳芬(注射用重组人促卵泡激素，75 IU/支)或注射用尿促性素(HMG，75 IU/支)2～4支以促排卵，根据卵泡生长情况调整剂量，当双侧卵巢有1个卵泡直径≥18 mm或2个卵泡直径≥17 mm时停用Gn，当晚10时肌注艾泽(注射用重组人绒毛促性腺激素，250 μg/支)250 μg，35～36 h后在阴道 B超引导下取卵，取卵后4～6 h体外授精，培养72 h，选择Ⅰ、Ⅱ级胚胎进行胚胎移植(ET)，年龄＜35岁者移植2个胚胎，年龄≥35岁者移植3个胚胎，其中A组1例因只1个卵子受精而移植1个胚胎，1例为了预防卵巢过度刺激综合征(OHSS)行全胚冷冻;B组有2例为预防OHSS行全胚冷冻，3例因出现轻度OHSS症状移植1个胚胎。移植后给予黄体支持，移植后2周检测尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)或血β-HCG，阳性者为生化妊娠，移植后5周B超检查见孕囊及原始心管搏动或刮宫见绒毛者即为临床妊娠。

1.3 胚胎分级 根据无核碎片占整个胚胎的比例将胚胎质量分为4级［3］:Ⅰ级:细胞大小均匀、形状规则、透明带完整，胞质均匀清晰、没有颗粒现象，碎片0～5%;Ⅱ级:细胞大小略不均匀、形状略不规则，胞质可有颗粒现象，碎片6%～20%;Ⅲ级:细胞大小明显不均匀，可有明显的形状不规则，胞质可有颗粒现象，碎片21%～50%;Ⅳ级:细胞大小严重不均匀，胞质可有严重颗粒现象，碎片在50%以上。

1.4 监测指标 降调节后14 d测定血清E2、P、LH值，B超监测子宫内膜及双侧卵巢卵泡，检测HCG及注射日血清E2、P、LH值，Gn用量及使用天数，获卵数、受精数、卵裂数、优质胚胎数、妊娠率、种植率、多胎妊娠率、异位妊娠率、流产率。血清性激素采用化学发光法测定。

1.5 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件进行数据分析，计量资料采用±s表示，组间比较采用独立样本t检验，率的比较用χ2检验，以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组Gn日及HCG注射日血清性激素水平比较 见表1。

表1 两组Gn日及HCG注射日血清性激素水平比较(±s)

表1 两组Gn日及HCG注射日血清性激素水平比较(±s)

注:与A组比较，*P＜0.05

Gn 日HCG 日组别 n E2P E2 P(pmol/L)LH(IU/L)(nmol/L)(pmol/L)LH(IU/L)(nmol/L)A组 25 31.13±16.15 2.07±0.78 1.59±0.67 17 512.73±3 142.93 1.20±0.57 4.58±1.59 B组 31 48.79±26.95* 1.83±0.90 1.88±0.64 14 239.92±3 843.76*0.90±0.74 4.93±2.07

2.2 两组临床和实验室相关指标比较 见表2。

表2 两组临床和实验室结果比较(±s)

表2 两组临床和实验室结果比较(±s)

注:与A组比较，*P＜0.05

组别 n Gn用量(支)Gn时间(d)HCG日内膜(mm)获卵数(个)优质胚胎(个)受精率(%)卵裂率(%)A组 25 39.44±13.57 12.24±2.52 11.24±2.31 14.16±4.10 7.44±3.24 74.86 93.96 B组 31 32.87±10.22* 11.19±1.72*10.55±2.11 15.68±6.36 8.45±5.18 76.61 94.68

2.3 两组ET结局 A组临床妊娠率、种植率、多胎妊娠率、流产率分别为33.33%(8/24)、20.83%(10/48)、25%(2/8)、12.5%(1/8)，B 组分别为37.93%(11/29)、24.56%(14/57)、27.27%(3/11)、9.09%(1/11)，两组比较均无统计学差异(P均＞0.05)。

3 讨论

要得到理想的妊娠率，首先要获得足够的高质量卵子，而获得足够的高质量卵子必须有合理的超排卵方案。在控制性超排卵过程中由于早发LH峰而取消的周期占总治疗周期的5%～20%［4］，如何防止早发LH峰、预防卵子过早黄素化是需要克服的问题。

GnRH-α是GnRH的类似物，是一种合成的十肽，为肌肉注射缓释剂。研究表明，全量的长效Gn-RH-α可以在4周内使血药浓度维持在0.23 ng/ml左右，40～45 d完全吸收，只需肌肉注射1次，使用方便，接受性好。1984年Porter首先将GnRH-α应用到超排卵方案中，对垂体进行降调节，抑制内源性Gn的释放，有针对性地抑制内源性早发LH峰，从而降低取消周期率，使卵泡发育同步化，提高卵子质量。目前临床上常用的GnRH-α长效制剂有达菲林、达必佳等，而过量的GnRH-α，特别是长效 Gn-RH-α对血清LH水平抑制强，使卵巢反应不良和黄体功能不全的发生率增加，如垂体在取卵后不能恢复LH的分泌并产生甾体激素进行黄体支持，使卵泡成熟需要更长时间、Gn用量增加、子宫内膜发育异常、影响胚胎种植等不利于 IVF-ET的结局［5］。Bcloosesky等［6］发现，3.75mg菲林对卵巢有过度的抑制作用，Gn用量明显增加、疗程明显延长。所以，寻找GnRH-α的有效剂量，使其既能抑制过早出现的内源性LH峰，达到垂体的部分脱敏，又能获得多个高质量卵子而不影响IVF-ET妊娠结局，是人们努力的方向。到目前为止，各个生殖中心治疗方案及用药量均不相同，没有统一的方案。

本研究在确定研究对象时即排除了一些可能影响IVF-ET结局的因素，如年龄≤35岁，不孕原因均为输卵管性，并排除子宫内膜异位症、子宫腺肌症等，进而比较两种剂量长效达菲林对IVF-ET结局的影响。结果表明，1.0mg的长效达菲林可以达到垂体降调节的效果，并且有效抑制内源性LH峰，同时可减少Gn用量，缩短患者用药时间，减轻患者经济负担，且不影响IVF-ET的妊娠结局，是患者更好的选择。

［1］赵晓明，陈珠萍，林其德.标准剂量和半量缓释型达必佳在体外授精—胚胎移植中治疗效果的比较［J］.生殖与避孕，2002，22(4):243-245.

［2］李晓红，武学清，王嵩.减量促性腺激素释放激素激动剂在超促排卵中的应用［J］.生殖医学杂志，2003，12(3):146-149.

［3］庄广伦.现代辅助生育技术［M］.北京:人民卫生出版社，2005:240.

［4］陈子江.人类生殖与辅助生殖［M］.北京:科学出版社，2005:373.

［5］Marcus SF，Ledger WL.Efficiency and safety of long-acting GnRH agonists in vitro fertilization and embryo transfer［J］.Hum Fertil，2001，4(2):85-93.

［6］Bcloosesky R，Kol S，Lightman A，et al.Ovarian stimulation in vitro fertilization with or without the long gonadotropin in releasing hormone agonist protocol effect on cycle duration and outcome［J］.Fertil Steril，2002，74(3):166-168.