刘 倩，赵兴扬，王春梅*

(1天津医科大学护理学院，天津300070;2天津医科大学附属肿瘤医院)

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)是一种从周围静脉穿刺置入，末端位于上腔静脉(SVC)的深静脉置管技术。PICC头端位置不恰当可导致血气胸、心脏穿孔、心包填塞和冠状窦血栓形成等多种严重并发症。在胸片上定位PICC头端位置的影像学标志一直存在争议，我们对269份置管后患者胸片上心影右上缘、气管隆凸、右支气管角、胸椎体和前肋等报道较多的部位进行分析，以探讨更加可靠的影像学标志。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年11月～2010年8月在天津医科大学附属肿瘤医院中心静脉导管维护中心置入PICC的患者胸片(后前位)269份，其中男41例、女228例，年龄(52.83±12.22)岁，身高(162.40±6.25)cm，体质量(64.02±10.55)kg;乳腺癌146例，肺癌22例，恶性淋巴瘤19例，胰腺癌15例，胃癌13例，卵巢癌9例，大肠癌8例，宫颈癌8例，纵膈肿瘤6例，其他23例。排除标准:①患者年龄不满18周岁;②在研究期间第2次置管患者的第2张胸片;③胸片上预研究的5个影像学标志任何一个模糊不清难以辨别;④患者胸廓畸形;⑤PICC头端未达隆凸水平。

1.2 操作方法 所有患者选择上肢肘部浅静脉穿刺置管，置管完毕后立即携患者到放射科拍摄后前位胸片(拍摄前嘱患者深吸气后屏住呼吸)。将不符合排除标准的胸片由两名研究员独自观察记录气管隆凸和心影右上缘对应的胸椎体和前肋水平，测量气管隆凸、右支气管角和心影右上缘三者间的垂直距离(图1)，以及PICC在气管隆凸水平与垂直方向所成的夹角。

图1 后前位胸片

1.3 统计学方法 将所得数据使用SPSS16.0软件进行分析，用中位数、百分位数、均数、标准差、率等描述气管隆凸、心影右上缘与胸椎体、前肋之间的对应关系，气管隆凸、右支气管角和心影右上缘三者间的垂直距离，及导管在气管隆凸水平与垂直方向所成的夹角;使用Wilcoxon符号秩和检验和配对t检验的方法比较两名研究员的所得结果在视觉上有无统计学差异。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 气管隆凸、心影右上缘与胸椎体、前肋的对应关系 气管隆凸对应T4至T7水平，第一肋至第三肋水平;心影右上缘对应T6至T9水平，第一肋间至第四肋间水平。在胸椎体位置的定位上观察员间不存在视差(P1=0.88，P2=0.23)，而在前肋位置的定位上观察员间存在视差(P＜0.01)。

2.2 气管隆凸、右支气管角和心影右上缘三者间的垂直距离 两名研究员所测气管隆凸距右支气管角分别为(0.68±0.17)、(0.86±0.16)cm，距心影右上缘分别为(5.09±0.89)、(5.08±0.97)cm，右支气管角距心影右上缘分别为(5.69±1.01)、(6.01±0.91)cm。在气管隆突和心影右上缘位置的定位上研究员间不存在视差(P=0.33)，而在右支气管角位置的定位上两研究员间存在视差(P＜0.01)。

2.3 PICC在隆凸水平与垂直方向的夹角 两名研究员结果一致。右上肢置管者162例，其中＜20°131例、20°～40°31例、＞40°0例;左上肢置管者107例，其中＜20°49例、20°～40°26例、＞40°32例。

3 讨论

在我国，PICC头端位置仍以胸片上的影像学标志定位为主。

很多研究［1～5］已证实右支气管角和气管隆凸低于SVC上界，而高于上腔静脉—右心房(SVC-RA)连接处。本研究结果显示，右支气管角和气管隆凸作为右气管分支的开始在胸片上均容易辨别，但定位右支气管角的位置比定位气管隆凸的位置观察者间更易产生视差。这是因为气管隆凸位于左右支气管的分叉处，左右支气管夹角小(＜60°)且尖锐;而右支气管角是右支气管延续气管的起点，右支气管短而陡直，气管和右支气管间夹角大(＞150°)而圆钝。因此，气管隆凸比右支气管角更适合作为定位PICC头端位于SVC的标志。本研究还测量了PICC在气管隆凸水平与垂直方向的夹角，结果显示，左上肢置管比右上肢置管导管与SVC间更易产生较大(＞40°)的夹角。一项体外模拟实验［6］中证实，当导管头端与静脉长轴所成角度＞40°时，更可能导致静脉壁穿孔。因此，左上肢穿刺置入PICC比右上肢更易导致SVC穿孔。

Aslamy等［4］通过 MRI研究发现，38%的心影右上缘是由左心房的外上缘构成，它的位置比SVCRA连接处的实际位置平均高1.0cm。无疑心影右上缘作为定位PICC头端位于邻近右心房的SVC内的标志再好不过了。但我们发现，心影右上缘在胸片上的可辨别率不高，当胸片上心影右上缘无法辨别时则必须参考其他的定位标志。本研究通过测量气管隆凸、心影右上缘和右支气管角三者间的垂直距离后，推测PICC头端放置于气管隆凸下约4cm时邻近SVC-RA而不会进入右心房，与Mahlon等［7］得出的结果一致。

本研究结果还显示，心影右上缘对应T6至T9水平，显然，3个胸椎体的上下波动范围导致它作为PICC头端的定位标志可靠性差。

前肋以软骨与胸骨柄相连，软骨在X线下不显影，致使胸片上只能辨别前肋的远端。随着呼吸运动，前肋上下浮动，与水平面形成不同的角度。即使拍摄胸片时嘱患者深吸气后屏住呼吸，前肋的倾斜度仍有很大不同，而导致观察者间在定位时易产生视差。并且气管隆凸和心影右上缘与前肋的对应水平也存在较大波动范围，因此，前肋作为PICC头端的定位标志也不可靠。

总之，心影右上缘和气管隆凸比右支气管角、胸椎和前肋作为定位PICC头端位置的影像学标志更可靠;PICC头端放置于心影右上缘或气管隆凸下约4cm水平时位置正好处于邻近右心房的SVC内;选择右上肢穿刺置入PICC比左上肢不易导致SVC穿孔。

［1］Caruso LJ，Gravenstein N，Layon AJ，et al.A better landmark for positioning a central venous catheter［J］.J Clin Monit Comput，2002，17(6):331-334.

［2］Schuster M，Nave H，Piepenbrock S，et al.The carina as a landmark in central venous catheter placement［J］.Br J Anaesth，2000，85(2):192-194.

［3］Albrecht K，Nave H，Breitmeier D.Applied anatomy of the superior vena cava-the carina as a landmark to guide central venous catheter placement［J］.Br J Anaesth，2004，92(1):75-77.

［4］Aslamy Z，Dewald CL，Heffner JE.MRI of central venous anatomy:implications for central venous catheter insertion［J］.Chest，1998，114(3):820-826.

［5］Connolly B，Mawson JB，MacDonald CE，et al.Fluoroscopic landmark for SVC-RA junction for central venous catheter placement in children［J］.Pediatr Radiol，2000，30(10):692-695.

［6］Gravenstein N，Blackshear RH.In vitro evaluation of relative perforating potential of central venous catheters:comparison of materials，selected models，number of lumens and angles of incidence to simulated membrane［J］.J Clin Monit，1991，7(1):1-6.

［7］Mahlon MA，Yoon HC.CT angiography of the superior vena cava:normative values and implications for central venous catheter position［J］.J Vasc Interv Radiol，2007，18(9):1106-1110.