李海霞， 张师前 (山东大学齐鲁医院妇产科， 济南 500;山东临沂市妇幼保健院;通讯作者，E-mail:r370@6.com)

子宫腺肌病是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层引起症状的良性病变，临床主要表现为逐渐加重的进行性痛经、月经量多、子宫增大和不孕［1］。手术切除子宫是无生育要求妇女的最标准、最有效而彻底的方法［2］;对年轻或有生育要求的患者，如何保留子宫、缓解症状、减少复发是一个棘手的问题。山东临沂市妇幼保健院自2007年开始开展腹腔镜下子宫动脉阻断术治疗子宫腺肌病，取得了一定的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院妇科2007－08～2009－08收治因临床和盆腔彩超检查诊断为子宫腺肌病，行腹腔镜下子宫动脉阻断术共74例。患者年龄28－46岁，平均(36±1.2)岁，痛经史3－17年，平均(8±2.5)年。合并月经量增多62例，合并贫血38例(轻度贫血14例，中度贫血19例，重度贫血5例)，血红蛋白值(80.3±22.5)g/L。所有患者痛经程度均按慢性疼痛分级问卷法［3］评级:3－4级56例，2级15例，1级3例。均已婚，74例患者已生育;术前检查子宫均为6－10周大小，均希望保留子宫;合并附件区囊性包块5例，合并子宫腺肌瘤11例;术前检测癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、CA125、CA199排除潜在恶性可能，行宫颈细胞学检查排除宫颈癌可能，月经量过多或不规则月经，或超声示子宫内膜厚度≥1.4 cm行诊刮术排除子宫内膜病变，心、肝、肾功能正常，无血液病史，无近期生殖道感染和急性炎症病史。

1.2 手术方法 所有手术均在全身麻醉下进行。常规形成CO2气腹及闭合式腹部穿刺。探查盆、腹腔，记录子宫大小，如合并内异症，则首先电凝或切除腹膜内异症病灶，剔除卵巢子宫内膜异位囊肿。暴露阔韧带后叶，于输尿管外侧打开腹膜，分离至近宫旁，游离子宫动脉，见其搏动后于近端双极电凝并切断子宫动脉，对侧同法处理。完成子宫动脉阻断后，检查输尿管的蠕动情况。

大的或深部腺肌瘤用单极电凝钩点切腺肌瘤表面的子宫浆肌层，锐性分离出腺肌瘤创面可吸收线缝合。小的表浅病灶行双极电凝。

1.3 观察指标 分别于术前及术后1，3，6，12个月观察以下指标。

1.3.1 Hb水平变化 统一应用外周静脉抽血法检测Hb水平。

1.3.2 月经 包括月经周期、经期及经量，其中经量以术前月经期间患者所用的卫生巾数为基数(100%)，详细记录术后每1个月经周期中所用同种卫生巾数并与术前对比获得百分比。

1.3.3 痛经程度 于术前及术后每1个月经周期结束后3－7 d内，根据“慢性疼痛分级问卷”［3］所得，首先分别计算疼痛强度(0－100分)、影响活动程度(0－100分)、活动能力丧失(0－6点)，再根据以上3项计算所得进行分级。具体分级标准如下:①0级:疼痛强度 =0分，活动能力丧失 =0点;②1级:疼痛强度 ＜50分，活动能力丧失 ＜3点;③2级:疼痛强度≥50分，活动能力丧失 ＜3点;④3级:活动能力丧失为3、4点，不论疼痛强度;⑤4级:活动能力丧失为5、6点，不论疼痛强度。评级越高，代表痛经程度越严重。术后评估至痛经完全消失或至2010年8月。

1.3.4 女性内分泌激素水平有无变化 分别于术前及术后12个月月经第2天检测雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)水平。

1.4 疗效判定标准 Hb值:恢复至正常值范围为痊愈。痛经疗效［4］:按以下标准对痛经疗效进行评估:①完全缓解:治疗后痛经完全消失;②明显缓解:治疗后疼痛评级降低2个级别以上(包括2个级别)，但痛经未完全消失;③部分缓解:治疗后疼痛评级降低2个级别以内;④无效:治疗后疼痛评级无降低;⑤复发:治疗后痛经一度缓解或消失后又出现且程度同术前。

1.5 统计学分析 采用SPSS11.5软件系统进行统计分析，所有数据均以±s表示，采用方差分析处理数据，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状及体征 全部病例均于每次月经后3－7 d内按期随访，至术后12个月。

2.1.1 月经的变化 74例治疗前后月经周期和经期的比较见表1，月经量明显减少(P＜0.01)，65例患者月经量明显减少，月经周期和经期无明显改变;9例患者术后7－9月内月经量明显减少后又逐渐增加，于术后第12已恢复至术前月经量。

表1 74例治疗前后月经周期和经期的比较(±s)

表1 74例治疗前后月经周期和经期的比较(±s)

?

2.1.2 痛经程度的变化 74例患者治疗前后痛经评分及评级见表2。手术后疼痛强度评分、评级明显降低(P ＜0.01)，74例中 62例(83.7%)疼痛完全消失，7 例(9.5%)部分缓解，5 例(6.8%)分别在缓解5－8月后复出现痛经症状，至术后第12个月恢复至术前。

表2 治疗前后痛经程度的比较

2.2 实验室检查

2.2.1 Hb值的变化 74例患者的术前平均Hb值为(80.3 ±22.5)g/L，术后 3 个月恢复至(122.4 ±11.6)g/L，差异有统计学意义(P ＜0.01)。

2.2.2 女性内分泌激素水平变化 术后1年平均性激素水平与术前相比差异无统计学意义(P＞0.05)，说明子宫动脉阻断术对卵巢功能无影响。

表3 治疗前后性激素的变化(±s)

表3 治疗前后性激素的变化(±s)

?

3 讨论

3.1 子宫动脉阻断术治疗子宫腺肌病的机制 子宫动脉阻断后使子宫腺肌症的病灶出现缺血坏死、吸收，子宫体积明显缩小致病灶微小血管关闭，由于盆腔侧支循环丰富，盆腔脏器不致缺血坏死［2］，子宫腺肌病病灶挖除术中先行双侧子宫动脉永久性阻断，可减少术中出血，使残余的弥漫性病变坏死，以达到保留子宫的同时，能更好地缓解月经量多及痛经症状，降低复发率;由于术中分离盆腔粘连，去除大的腺肌瘤病灶及盆腔子宫内膜异位病灶，共同帮助术后痛经的缓解［5］。

3.2 临床应用价值 子宫腺肌病的保守治疗一直缺乏较理想的方法。据文献报道，子宫腺肌病患者的痛经率66.4% －77.8%［6］。子宫腺肌病病灶多为弥漫性，界限不清，彻底切除病灶几乎不可能，因此，子宫腺肌病单纯病灶切除手术的治疗效果差。子宫动脉栓塞后减少子宫血流使病变缺血坏死，能暂时缓解痛经或月经过多的症状，但是子宫腺肌病常合并子宫内膜异位症，因此仍有20%的病例无效［7］。子宫动脉阻断术加腺肌瘤及盆腔内异症的清除弥补了以上不足，优点在于:①可以获得组织病理学证实;②术中可全面评估盆腔病变，同时处理子宫内膜异位病灶，恢复盆腔解剖结构;③可去除子宫腺肌瘤，减小子宫体积，从而减少术后因病灶坏死引起的吸收热及腹痛症状［5］;远期疗效稳定，有一定的临床使用价值。

3.3 术中应注意的问题 术中应特别注意避免输尿管损伤，因解剖位置决定了其手术时易被损伤;合并内异症者，常存在盆腔粘连;子宫腺肌病患者常有宫旁组织增厚，宫骶韧带增粗，使手术视野受限;还有，髂内动脉分支多，造成子宫动脉的辨认困难。这些因素可能影响手术的成功或造成并发症。因此，对手术经验缺乏者，在盆腔解剖严重变形或者子宫体积过大影响手术视野时，要慎用此术式。术时应特别注意:①正确分离盆腔粘连，充分暴露手术视野;②准确辨认输尿管;③电凝子宫动脉要完全［7］。解剖上阻断子宫动脉后有来自阴道动脉、卵巢动脉的分支及盆腔小血管的侧支循环建立，从而不影响子宫血供;卵巢的血供主要来源于腹主动脉发出的卵巢动脉，不会导致卵巢缺血，不影响卵巢功能，术后性激素检测也证实了这点，但是其远期疗效有待进一步追踪随访。

［1］ 乐杰.妇产科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:331－332.

［2］ 连丽娟，林巧稚.妇科肿癌学［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2006:889－890.

［3］ 胡浴恒.疼痛心理学［M］.乌鲁木齐:新疆维吾尔自治区科学技术卫生出版社，1999:442－445.

［4］ 陈春林，刘萍，吕军，等.子宫动脉栓塞术在子宫腺肌病治疗中的应用研究［J］.中华妇产科杂志，2002，37(2):78.

［5］ 何爱琴，陈曾燕.内镜下子宫动脉阻断术在子宫腺肌病手术治疗中的应用价值［J］.中国内镜杂志，2008，14(12):1291－1293.

［6］ Levgur M，Abadi MA，Tucker A.Adenomysis:symptoms，histology，and pregnancy termination［J］.J Obstet Gynecol，2002，95(5):688－691.

［7］ 冷金花，郎景和，李华军，等.腹腔镜下子宫腺肌症病灶切除术联合子宫动脉阻断术治疗痛经的临床观察［J］.中华妇产科杂志，2006，41(6):424 －425.