郭伟忠 (山西中条山集团总医院骨科， 垣曲县 043700)

桡骨远端骨折在临床中十分常见，大多数患者能够通过传统的牵引闭合复位、石膏或小夹板外固定治疗获得良好的疗效，但对于不稳定的粉碎性骨折，由于桡骨高度的丢失、关节面的不平整极易导致后期的桡腕、桡尺关节创伤性骨关节炎，多需进行手术复位固定治疗。我院自2004－09～2009－09对18例桡骨远端不稳定性骨折采用切开复位T型钢板内固定治疗，临床疗效满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共18例，摔伤12例，坠落伤4例，交通伤2例。分型依据Cooney的通用分类法［1］:Ⅰ型，关节外无移位骨折;Ⅱ型，关节外移位骨折;Ⅲ型，关节内无移位骨折;Ⅳ型，关节内有移位骨折。本组病例中Ⅲ型2例，为手法整复后骨折再次移位，Ⅳ型骨折16例。

1.2 手术方法 患者取平卧位，采用臂丛麻醉，在前臂远端桡、掌侧做一个长约7 cm的纵行切口，自肱桡肌与桡侧腕屈肌间隙进入，注意保护血管神经，切断旋前方肌的桡骨起点肌纤维，显露、清理骨折端后直视下对干骺端及关节面进行复位。对伴有关节面塌陷的患者，经牵引、撬拨复位后，取自体髂骨或同种异体骨对缺损区进行植骨填塞保持关节面的平整。选用预弯直行或斜形T型钢板进行支撑固定，必要时加用1－2枚克氏针固定碎骨块。直视及C臂下证实骨折复位及关节面已恢复后放置橡皮引流条，缝合伤口。前臂石膏托外固定。

1.3 术后处理 术后常规脱水，预防感染。术后第2天进行手指屈伸及肩肘关节功能锻炼，石膏外固定3－4周后进行腕关节功能锻炼。

1.4 疗效评价及标准 依据Dienst等功能评估标准［2］结合放射学参数对手术疗效进行评价，见表1。

表1 手术疗效评价及标准Tab 1 Dienst functional assessment standards

2 结果

术后所有患者均获随访，随访时间12－26个月，平均19.8月。术后所有患者均骨性愈合，夹持力及握力无明显减退，无血管及神经损伤。术后X线检查复位结果:掌倾角 0°－15°，平均 10.4°;尺偏角14°－23°，平均18.4°。桡骨无短缩，关节面塌陷均矫正至≤2 mm，腕关节狭窄者2例;下尺桡关节脱位者均矫正。术后关节活动度:腕关节掌屈、背伸达到健侧85% －100%15例，达到健侧70% －85%2例，达到健侧50% －70%1例。术后无疼痛16例，术后偶有疼痛2例。疗效按Dienst等功能评估标准，结果优15例，良2例，可1例。

3 讨论

3.1 手术适应证 桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3 cm以内的骨折，由于该部位是松质骨及密质骨交界处，横截面略呈四边形且骨皮质较薄，因此力学结构薄弱，骨折后易发生松质骨的塌陷、皮质骨的粉碎及桡骨短缩现象。桡骨远端骨折多数是稳定的关节外骨折，手法复位外固定是有效的治疗方法。不稳定桡骨远端骨折，常常累及远端关节面并合并有下尺桡关节分离，如果复位不良，常常继发疼痛及关节功能障碍。对于桡骨远端不稳定骨折和手法复位无效者切开复位是首选方法。桡骨远端不稳定骨折包括:①桡骨远端背(掌)皮质粉碎，关节面移位大于2 mm;②掌倾角向背侧倾斜超过20°－25°;③桡骨短缩大于5 mm;④复位后不稳定，易发生再移位［3］。通过手术治疗不稳定的桡骨远端骨折，恢复桡骨高度及关节面的平整，使腕关节的功能得到最大程度的保留。

3.2 手术入路 手术入路的选择大多依据远端骨块移位的方向，即骨块向掌侧移位，选用掌侧入路;骨块向背侧移位，选用背侧入路。背侧手术入路，由于Lister结节存在而影响钢板与骨质贴附。腕背部缺乏肌肉等软组织覆盖，对于开放性骨折，手术已经清除部分坏死软组织，放置T型钢板后会影响伤口闭合。桡骨背侧置放钢板螺钉容易引起伸肌腱继发损伤，伸拇长肌腱断裂、钢板部位肌腱炎［4］。而掌侧入路具有①手术损伤相对小，不影响桡骨远端的骨性及腱鞘结构;②桡骨掌侧面平坦，几乎不用修整，易于手术操作，T型钢板易与骨床贴附;③复位效果好，植骨不漏等优点［5］。

3.3 植骨与内固定 目前桡骨远端粉碎骨折手术多采用克氏针、各种T型钢板及外固定支架固定。骨折撬拨复位后如有较大的骨质缺损应进行植骨。我院采用掌侧入路T型钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折18例，对于桡骨远端关节内移位明显及塌陷骨折，需切开关节囊，直视下复位恢复桡骨的高度及关节面的平整。骨折远端较大的涉及关节面的皮质骨块如果无法通过远端钢板用螺钉固定者，可结合克氏针固定，从而维持关节面的平整。术后应早期拔出克氏针，以免影响背侧肌腱的活动。通过T型支撑钢板及克氏针维持骨折复位后，通过骨折端向骨缺损区域填塞、打压植入同种异体骨或自体骨，直视下尽量恢复软骨面的平整。由于桡骨远端骨缺损量相对较少，患者多同意应用同种异体骨植骨。本组患者中16例行T型钢板固定后植骨，术后3月所有患者均获骨性愈合，术后功能恢复满意。通过植骨结合T型钢板内固定，将更有利于维持关节面的平整，增加内固定物的稳定性，有利于早期功能锻炼。

总之，切开复位T型钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折具有复位满意，固定牢靠，可以早期功能锻炼，术后功能良好，是治疗桡骨远端不稳定骨折的有效方法。

［1］ Cooney WP.Fractures of the distal radius:a modern treatmentbased classification［J］.Orthop Clin Am，1993，24(2):211 －216.

［2］ Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1997，338:160－171.

［3］ 安贵生，荣国威，贡小英.外固定架在桡骨远端不稳定骨折治疗中的应用［J］.中华创伤杂志，2003，9(5):203 －208.

［4］ 王正祥，张乃鼎，洪建斌，等.桡骨远端关节内骨折手术与非手术治疗比较［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(11):766 －767.

［5］ 贡小英，荣国威，安贵生，等.经掌侧入路治疗桡骨远端不稳定骨折疗效分析［J］.中华骨科杂志，2005，25(1):50 －53.