郭 政， 王永红， 李 华 (山西中医学院中医系妇产科教研室， 太原 03004;山西省汾阳医院妇产科)

剖宫产率及剖宫产指征原因分析的文献屡见不鲜，但初产妇剖宫产构成比及剖宫产指征变化的研究甚少。现就山西省汾阳医院1990－2009年前10年与后10年初产妇剖宫产指征、构成比、孕妇年龄、孕周进行对比分析，旨在了解近20年初产妇剖宫产指征及构成比的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 山西省汾阳医院1990－2009年剖宫产总数8 407例，初产妇5 347例，占63.60%。1990－01～1999－12共收治剖宫产1 980例，其中初产妇1 420例，占71.72%，孕周31－48周。2000－01～2009－12共收治剖宫产6 427例，其中初产妇3 927例，占61.10%，孕周28－44周。

1.2 方法 将1990－01～1999－12初产妇剖宫产定为前10年组，2000－01～2009－12初产妇剖宫产定为后10年组。采用回顾性分析的方法，比较两组剖宫产指征、构成比、孕妇年龄、孕周的差异。当同一病例有几个指征时，以第一指征为准进行统计。难产包括骨盆异常、头盆不称、异常头位、产程阻滞、软产道异常。社会因素包括珍贵儿、无指征本人及家属要求等。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，计数资料行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 前、后10年初产妇剖宫产构成比、年龄、孕周的变化 与前10年比较，后10年初产妇剖宫产的构成比下降，早产的构成比升高，差异有统计学意义，见表1。前10年与后10年高龄初产及孕妇年龄的差异无统计学意义。

表1 前、后10年初产妇剖宫产构成比、年龄、孕周的变化Tab 1 Changes of constituent ratio，age，gestational weeks for primiparas in the earlier and later ten years

2.2 前、后10年初产妇剖宫产指征变化 与前10年比较，后10年社会因素、羊水过少、巨大胎儿的构成比升高(均P ＜0.05)，难产、臀位、前置胎盘、过期妊娠的构成比下降，差异有统计学意义(均P＜0.05，见表2)。后10年新出现的剖宫产指征有胎膜早破、缩宫素引产失败、脐带缠绕。

表2 前、后10年初产妇剖宫产指征比较 例(%)Tab 2 Comparison of indicators of cesarean section in the earlier and later ten years cases(%)

3 讨论

3.1 近10年初产妇剖宫产构成比下降的因素1990－1999年初产妇剖宫产构成比71.72%，2000－2009年初产妇剖宫产构成比61.10%。近10年初产妇剖宫产构成比下降，分析其原因与两方面因素有关:一方面，围产保健质量提高，孕期适时干预，初产妇难产、臀位、过期妊娠的构成比下降;另一方面，剖宫产中经产妇的构成比升高，初产妇的构成比自然下降。剖宫产率升高，瘢痕子宫及瘢痕子宫妊娠增多，目前，我国剖宫产术后再次妊娠时以选择性重复剖宫产为主［1］;剖宫产的安全性提高，剖宫产指征放宽，社会因素介入;经产妇年龄偏大，妊娠合并症及并发症增多，因此，经产妇剖宫产的构成比增大。

3.2 前、后10年初产妇剖宫产指征的变化 1990－2009年初产妇剖宫产主要指征:难产、臀位、胎儿窘迫、社会因素。1990－1999年初产妇剖宫产主要指征:难产、臀位、胎儿窘迫，与文献报道基本一致［2］。2000－2009年初产妇剖宫产主要指征:难产、臀位、社会因素。初产妇剖宫产指征后10年与前10年比较:社会因素、羊水过少、巨大胎儿的构成比升高;难产、臀位、前置胎盘、过期妊娠的构成比下降。胎儿窘迫、重度子痫前期、双胎、妊娠合并症、胎盘早剥的构成比差异无统计学意义。近10年新出现的剖宫产指征:胎膜早破、缩宫素引产失败、脐带缠绕。

3.2.1 社会因素介入 在剖宫产顺位中，社会因素前移2位，跃居第3，构成比由5.14%上升至16.30%。随着优生观念的普及，人们对下一代的投入及期望值急剧升高，孕妇及家属不愿让胎儿在分娩过程中承担任何可能发生的风险，对剖宫产认知偏差，认为剖宫产对胎儿是最安全的，剖宫产娩出的婴儿更健康、聪明;部分孕妇因惧怕疼痛，对分娩没有信心，担心试产失败再行剖宫产时，同时经历了宫缩痛及手术风险而拒绝试产，放弃阴道分娩;一些孕妇担心阴道分娩会影响日后性生活质量，要求保持阴道、会阴的完整性;当然还有择日择时等因素。剖宫产的安全性大大提高，手术时间缩短，手术并发症减少，孕妇及家属对剖宫产的可接受性越来越强……种种社会因素成为剖宫产的非医学指征。因社会因素剖宫产满足了孕妇及家属的需求，在某种意义上降低了产科风险及医疗纠纷的可能。剖宫产指征从传统的母亲、胎儿因素转变为母亲、胎儿、社会因素三者并重［3］。因此，社会因素成为剖宫产的主要指征。

3.2.2 难产、臀位是初产妇剖宫产的主要指征，但近10年构成比下降 剖宫产术是解决难产和某些妊娠合并症，挽救孕产妇和围产儿生命的有效手段［4］。初产妇剖宫产指征中，难产、臀位近20年稳居第一、第二，但构成比下降，难产由37.11%降至26.10%，臀位由20.00%降至17.37%。由于初产妇选择性剖宫产增多，阴道试产机会减少，以头盆不称、异常头位、宫颈性难产、产程阻滞行剖宫产的大大减少，使得难产的构成比下降。为避免初产臀位阴道分娩过程中可能发生的脐带脱垂、后出头困难等产时并发症，初产臀位几乎全部选择了剖宫产，成为剖宫产的主要指征。臀位剖宫产构成比下降说明孕期保健工作取得了长足进步，继续加强初产妇的孕期管理，适时纠正异常胎先露，对降低剖宫产率有着十分重要的意义。

3.2.3 20年间胎儿窘迫的构成比变化不明显 剖宫产术是解决胎儿窘迫最有效的手段。近20年，围产保健模式逐渐从孕产妇安全转化为孕产妇、胎婴并重的模式，胎儿因素如胎儿窘迫成为剖宫产的主要指征。临床上，胎儿窘迫的诊断主要靠胎心监护及羊水性状，因胎心监护的假阳性率高达50%［5］，造成胎儿窘迫的过度诊断。由于胎儿窘迫可能造成新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血、窒息、脑瘫等近、远期并发症，而产科医师面临的责任不仅要使新生儿存活，还要考虑其今后的智力及体力的发育正常，对胎儿窘迫的诊断及处理一直采取积极的态度，促使胎儿窘迫在初产妇剖宫产指征中位居前列。

胎儿窘迫由前10年的第3位降至后10年的第4位，构成比由16.62%下降至14.67%，差异无统计学意义。胎儿窘迫主要发生于临产后，初产妇阴道分娩减少，产程中发生胎儿窘迫的机会减少;另外，胎儿窘迫的潜在因素如脐带缠绕、脐血流异常、羊水过少等通过超声检查及早诊断，适时剖宫产，因此，胎儿窘迫构成比顺位下降，但仍是剖宫产的主要指征。

3.2.4 产前胎儿监测手段不断完善，初产妇剖宫产构成发生变化 彩色多普勒超声检查、胎儿电子监护系统等胎儿监测手段的不断完善，在妊娠晚期明确脐带缠绕、羊水过少等胎儿宫内潜在的危险因素，及时准确诊断并选择性剖宫产。本资料羊水过少的构成比由1.69%上升到4.25%，脐带缠绕成为新的剖宫产指征。

随着社会经济发展，人们生活水平提高，孕期营养过剩，添加各种营养素，造成巨大胎儿增多，以巨大胎儿为指征的剖宫产增加，其构成比由2.32%上升至4.02%，提醒我们应加强孕期宣教及管理，将孕期体重增长控制在合理范围，以降低剖宫产率及巨大儿今后面临的心血管及内分泌疾病的风险。

3.3 剖宫产指征与早产 1990－2009年前、后10年间初产妇剖宫产早产的构成比分别是1.76%、3.72%，后10年明显升高。前10年组早产25例，剖宫产指征:重度子痫前期13例，前置胎盘5例，臀位3例，胎儿窘迫、妊娠合并症各2例。后10年组早产146例，剖宫产指征:重度子痫前期61例，臀位16例，前置胎盘、双胎各13例，胎儿窘迫11例，胎盘早剥、难产、妊娠合并症及社会因素各8例。后10年初产妇剖宫产早产产妇的剖宫产指征较前10年增多，社会因素介入，双胎明显增多，值得注意。随着围产医学的快速发展，产、儿科合作，增加了早产儿存活的机会，产科医师在新生儿科医师保驾护航的情况下，对孕龄＜37周的伴有妊娠合并症、并发症的初产妇实施了剖宫产手术，因此，早产的构成比增加。

综上所述，1990－2009年间后10年初产妇剖宫产构成比较前10年下降，初产妇剖宫产指征及构成比发生变化，难产、臀位、胎儿窘迫仍然是初产妇剖宫产的主要指征。社会因素成为近10年初产妇剖宫产的主要指征之一。初产妇剖宫产中早产的构成比升高，值得注意。

［1］ 熊钰，李笑天.瘢痕子宫产生的常见原因及其对远期妊娠的影响［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26(8):578 －579.

［2］ 伊丽努尔，迪丽胡玛.21年初产妇剖宫产率及适应证的变化分析［J］.中国妇产科临床杂志，2006，7(5):344 －347.

［3］ 郭素芳，赵凤敏，吴匡时，等.1971－2003年我国剖宫产率变化趋势及社会人口学影响因素的研究［J］.中华围产医学杂志，2005，8(2):145.

［4］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2005:983.

［5］ 李凤秋，李智，曹健.剖宫产指征变化10年回顾［J］.中国妇幼保健，2007，22(22):3127 －3129.