师永盛， 霍丽娟， 安丽婷 (山西医科大学第一临床医学院消化科， 太原 030001;通讯作者，E-mail:mymail5296@163.com)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种病因、发病机制尚不清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层，其主要临床特征为腹痛、腹泻、黏液血便。近年来随着人们生活水平的提高以及饮食结构的改变，UC在我国的发病率呈逐年上升趋势，而且病情迁延反复，少数患者发展为结肠癌，严重影响患者的身心健康。传统治疗UC的药物主要有水杨酸制剂、糖皮质激素和免疫抑制剂三类，单用水杨酸制剂其总有效率低，激素以及免疫抑制剂因副作用大，部分患者不能耐受，不适宜长期使用。近年来，肠道菌群在UC发病中的作用逐渐受到重视［1］，而且研究发现给予UC患者补充肠道益生菌，其病情可得到一定缓解［2，3］，但由于目前对肠道益生菌的确切作用机制缺乏深入的了解，限制了临床对益生菌的应用。本课题观察了培菲康(益生菌制剂)联合美沙拉嗪(5-氨基水杨酸类药物)以及单用美沙拉嗪治疗UC患者的临床疗效和不良反应，并通过检测用药前后结肠黏膜NF-κB表达水平的变化，探讨其可能的作用机制。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选择2009-11～2010-10我院门诊及住院治疗的初发型、慢性复发型活动期轻、中度UC患者60例。所有入选病例均经临床、内镜及组织病理学检查，符合2007年济南会议消化病学分会炎症性肠病协作组制定的 UC诊断标准［4］，年龄18-75岁。重度UC、感染性肠炎、有严重心、肝、肾等重要脏器以及血液、内分泌系统疾病者、孕妇、哺乳期妇女、对水杨酸制剂过敏者、1周前使用糖皮质激素、有胃肠道手术史、不能遵医嘱服药以及不能在治疗结束时复查肠镜者均不列入研究对象。

1.2 实验方法 将入选患者随机分为联合用药组30例，其中男性13例，女性17例，平均年龄为(51.57±14.64)岁，平均病程(2.58 ±2.41)年;美沙拉嗪组30例，其中男性16例，女性14例，平均年龄为(46.80 ±10.99)岁，平均病程(2.48 ±2.24)年。两组患者年龄、性别、病程、临床表现严重程度和结肠镜下炎症程度及范围方面均无统计学差异(P＞0.05)。联合用药组给予美沙拉嗪缓释颗粒(艾迪莎，法国爱的发制药集团生产)1.0 g/次，4次/d，口服，同时给予培菲康(双歧杆菌三联活菌，上海信谊制药总厂生产)420 mg/次，3次/d，口服;美沙拉嗪组给予美沙拉嗪缓释颗粒1.0 g/次，4次/d，口服。两组疗程均为8周。两组患者治疗前后均行结肠镜检查，于病变最严重处取结肠黏膜组织2-3块，予以10%甲醛固定，常规石蜡包埋备用。

1.3 观察指标

1.3.1 临床症状观察 于治疗前后对入选患者主要临床症状进行计分量化，同时观察药物不良反应。症状计分方法［5］如下:①大便次数:1-2次/d，计0分;3次/d，1分;4-5次/d，2分;≥6次/d，3分。②大便性状:成形便，计0分;软便，1分;糊状便，2分;稀水样便，3分。③血便:无，计0分;少量，1分;明显，2分;以血为主，3分。④腹痛:无，计0分;轻度，1分;中度，2分;重度，3分。⑤里急后重:无，计0分;有，1分。⑥腹胀:无，计0分;有，1分。

1.3.2 结肠镜下评分 采用 Rachmilewitz内镜评分系统于治疗前后对UC患者内镜下结肠病变活动性进行计分量化［6］，具体评分标准如下:①颗粒感:无计0分、有计2分;②血管分布:正常计0分、模糊紊乱计1分、完全消失计2分;③黏膜变脆易损:无计0分、轻度增加(接触性出血)计2分、明显增加(自发性出血)计4分;④黏膜损害(黏液、纤维素、渗出物、糜烂、溃疡):无计0分、轻度计2分、明显计4分。

1.3.3 结肠黏膜 NF-κB的表达 采用免疫组化S-P两步法检测结肠黏膜NF-κB的表达，鼠抗人NF-κB P65单克隆抗体购自美国Santa Cruz，辣根酶标记羊抗兔/小鼠IgG购自北京中杉公司，一抗浓度为1∶100，具体步骤按试剂盒说明书操作。PBS缓冲液代替一抗作为阴性空白对照。染色成功后所有切片均在同一条件下行光学显微镜下观察，结果以胞核或胞质中发现棕黄色或褐色颗粒状物为阳性细胞，每张切片随机取5个不重复的高倍视野(×400)，采用统一的染色积分评价标准［7］:着色强度分为4级，阴性染色计0分，弱阳性染色计1分，中度阳性染色计2分，强阳性染色计3分;每张切片按所见的阳性细胞范围分5级，阴性计0分，阳性细胞占25%以下计1分，＞25%-50%计2分，＞50%-75%计3分，＞75%-100%计4分;以两者之和作为该切片NF-κB表达的最后评分。

1.4 统计分析 采用SPSS13.0统计分析软件处理数据，定量资料用±s或M±QR表示，进行t检验或秩和检验，定性资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状改善情况 两组患者治疗后腹痛、腹泻、血便、里急后重等临床症状的总评分较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。且治疗后联合用药组患者临床症状总评分下降程度明显大于美沙拉嗪组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表1)。

2.2 结肠镜下评分 治疗8周后，两组结肠镜下评分较治疗前均有显著下降(P＜0.05)，且联合用药组下降程度明显大于美沙拉嗪组(P＜0.05，见表2)。

表1 2组患者治疗前后临床症状评分比较(±s)Tab 1Comparison of clinical symptom score in two groups before and after treatment(±s)

表1 2组患者治疗前后临床症状评分比较(±s)Tab 1Comparison of clinical symptom score in two groups before and after treatment(±s)

与治疗前比较，*P＜0.05;与美沙拉嗪组比较，#P＜0.05

?

表2 2组患者治疗前后内镜评分变化(±s)Tab 2The changes of endoscopic score in two groups before and after treatment(±s)

表2 2组患者治疗前后内镜评分变化(±s)Tab 2The changes of endoscopic score in two groups before and after treatment(±s)

与治疗前比较，*P＜0.05;与美沙拉嗪组比较，#P＜0.05

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2.3 结肠黏膜 NF-κB的表达 治疗8周后，两组结肠黏膜NF-κB的表达较治疗前均有下降(P＜0.05)，且联合用药组下降程度明显大于美沙拉嗪组(P ＜0.05，见表3)。

表3 2组患者治疗前后结肠黏膜NF-κB表达变化 (M±QR)Tab 3 The expression of NF-κB in colonic mucosa in two groups before and after treatment (M ±QR)

2.4 不良反应评价 在治疗过程中联合用药组及美沙拉嗪组各有2例患者出现轻微的食欲减退或上腹部不适症状，其余患者未见明显不良反应，两组比较其不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

UC的病因和发病机制目前尚不明确，大多数学者认为其涉及遗传、环境、免疫等多种因素。随着对UC研究的深入，人们开始注意到UC患者肠道菌群失调在UC的发病过程中亦起着重要的作用。Furrie等［8］的研究结果显示UC患者粪便中消化链球菌和粪肠球菌比例显著增加，双歧杆菌比例显著降低，提示肠道细菌可能在UC的发病中起至关重要的作用。Ohkusa等［9］从UC患者粪便中分离并培养出变形梭状杆菌，上清液具有细胞毒性，用含有变形梭状杆菌的上清液给小鼠灌肠，小鼠发生类似人类UC样改变。于是人们开始重视肠道菌群的改变在UC发病中的作用，并且尝试应用或联合益生菌来治疗UC。

美沙拉嗪为5-氨基水杨酸的控释剂型，药物在肠道缓慢释放，使其在远端回肠和结肠能够保持有效浓度，治疗作用与柳氮磺吡啶相似，而无磺胺基所致的副作用，培菲康为益生菌制剂，包含双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌三种肠道固有活菌。本研究结果显示采用培菲康联合美沙拉嗪治疗UC较单用美沙拉嗪组患者腹痛、腹泻、血便、里急后重等临床症状缓解率程度更高。从结肠镜下评分的观察结果看，联合用药组患者的结肠黏膜病变较单用美沙拉嗪组显示出更好的愈合趋势，两组比较差异有统计学意义。

NF-κB是一类能与多种基因启动子或增强子序列位点发生特异性结合并促进其转录和表达的蛋白质。其家族由5个成员组成，其中p65具有显著的促进炎症发生作用。近年研究发现NF-κB调控UC患者细胞因子的释放，从而参与了UC肠道的炎症和免疫反应，提示 NF-κB与 UC发病关系密切［10，11］，而且其表达水平与 UC病情活动性及内镜分级密切相关，可以实际反映UC的活动情况，通过检测结肠黏膜NF-κB表达水平的变化，有助于判断病变的活动程度［12］。一些研究表明［13，14］，5- 氨基水杨酸和糖皮质激素类药物作为传统治疗UC的药物其作用机制和抑制NF-κB的活性有关，而关于益生菌对UC患者结肠黏膜NF-κB表达的影响，目前文献报道较少。本研究结果显示，联合用药组较美沙拉嗪组患者结肠黏膜NF-κB的表达降低更为明显，且差异有统计学意义。结合一些实验研究［15，16］推测，可能是培菲康中某些益生菌成分通过诱导过氧化物酶体增殖因子激活受体-γ(PPAR-γ)的活化与表达，触发PPAR-γ与NF-κB的亚单位P65的结合，导致P65逆转运出胞核，或抑制肠上皮蛋白酶体对NF-κB的抑制因子IκBα的降解，从而阻止NF-κB介导促炎基因的转录，减轻炎症反应。

此外，联合用药组和美沙拉嗪组中各有2例患者出现了不同程度的不良反应(P＞0.05)，但均能耐受，没有因不良反应而停药，因此在UC患者的治疗中应用培菲康是安全的。

综上所述，本研究得出以下结论:培菲康联合美沙拉嗪制剂治疗活动期轻、中度UC较单独应用美沙拉嗪效果好，即联合用药不仅可提高患者临床症状的缓解程度，促进其结肠黏膜愈合，而且不会增加不良反应，其机制可能与联合用药在一定程度上使UC患者结肠黏膜NF-κB P65的表达减少有关。但对于培菲康联合美沙拉嗪是否可以作为长期维持治疗还有待于进一步临床观察。

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