张郭莺杨彦春黄颐孙学礼

·论 著·

成都市儿童青少年抑郁障碍临床特征调查☆

张郭莺*杨彦春△黄颐△孙学礼△

目的 探讨成都市儿童青少年抑郁障碍的临床特征。方法 采用量表筛查和访谈结合的方法对成都市五城区6～16岁的4585名在校学生进行抑郁障碍调查。首先应用长处和困难问卷 （strength and difficulty questionnaire，SDQ）进行筛查，筛查阳性的进一步用精神发育和健康状况评定量表 （the development and well-being assessment，DAWBA）进行定式检查以明确诊断。诊断标准按照美国精神障碍诊断和统计手册第 4版。结果 SDQ筛查阳性的占50.2%（2302／4585）。共检出儿童青少年抑郁障碍患者55例，重性抑郁障碍29例，恶劣心境0例，未标明的抑郁障碍 26例，总的抑郁障碍患病率1.2%（55／4585）。起病年龄的中位数为13岁（P25：11岁，P75：15岁），高峰年龄在15岁，占21.8%（12／55）。出现频率居前3位的抑郁症状依次是情绪低落（74.5%）、易激惹（72.7%）、精力减退（72.7%）。34.5%（19／55）的儿童青少年抑郁障碍患者曾经试图伤害自己或自杀。55例患者中39例过去曾有抑郁发作，占70.9%。抑郁障碍对儿童青少年的学习、社交和娱乐具有不同程度的影响，74.5%（41／55）的患者学习受影响。患者的病情有轻有重，大多数（78.2%）为轻度或中度。结论 儿童青少年抑郁障碍应受到重视，做到早发现早治疗。

抑郁障碍 横断面研究 儿童青少年 临床特征

随着近30余年对儿童青少年抑郁障碍的研究进展，人们逐渐地认识到抑郁已成为儿童青少年中的一个常见的问题。然而，出现抑郁症状的儿童常被误诊为注意缺陷多动障碍，青少年抑郁仍常被认为是“成长痛苦”。其中一个主要原因在于缺乏对儿童青少年抑郁障碍临床特征的研究。虽然有研究对儿童青少年抑郁的临床特点进行了探索，发现与成人抑郁障碍相比儿童的抑郁更多表现为行为紊乱［1］。但是，国内外还缺乏包括起病年龄、病程、严重程度、社会功能和症状在内全面系统的研究。儿童青少年抑郁障碍自身的特点还没有被人们认识。本研究通过对成都市6～16岁儿童青少年抑郁障碍的调查，对这一年龄段抑郁障碍的临床特点进行了系统分析，旨在指导临床准确诊断儿童青少年时期的抑郁障碍。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2005年3～7月根据年龄、性别及普通学校、示范学校和涉农学校的比例，以班级为整群，按比例分配分层整群抽样，随机抽取5194名成都市五城区在校的小学一年级到高中一年级的儿童青少年进行调查。其中，562名（10.8%）家长不同意调查，47名（0.9%）由于学生本人未上学没有参与调查，最终共4585名完成了筛查，应答率为88.3%。男性2311名 （50.4%），女性2274名（49.6%），年龄6～16岁，平均（11.58±0.05）岁。

1.2 调查工具

1.2.1 自制一般情况问卷 由家长填写。主要包括学生及其父母的一般情况，如姓名、性别、年龄、父母受教育程度、家庭环境、精神疾病家族史、出生情况和教养方式等。同时搜集了家长（父亲或母亲之一）和其对应的班主任老师提供的儿童青少年的心理健康信息。

1.2.2 筛查工具 以长处困难问卷 （strength and difficulty questionnaire，SDQ）教师版、儿童版和家长版为症状筛查量表，分别由班主任、儿童青少年和家长填写。该量表由指导语和28个条目组成。前25个条目中的20个的评分为顺序记分，即：0分（不符合）、1分（有点符合）和 2分（完全符合），另5个为倒序评分。包括了情绪、多动、品行、同伴和前社会化等5个因子。SDQ任一版本中因子得分满足以下条件之一时为筛查阳性：①情绪因子分≥4分；②多动因子分≥6分；③品行因子分≥3分；④同伴因子分比前社会化因子分高2分或2分以上。筛查阳性的进一步由调查人员进行定式访谈。

1.2.3 诊断工具和标准 诊断工具为儿童少年精神发育及健康状况评定量表 （the development and well-being assessment，DAWBA）。它是与 DSM-IV儿童精神障碍诊断标准和SDQ配套的针对5～16岁儿童青少年的精神障碍定式检查提纲。DAWBA包含了儿童少年发育、各种焦虑障碍、抑郁、活动过度、品行障碍、对立违抗障碍和未加标明的破坏性行为、进食障碍、抽动障碍和其他方面的心理问题等共14方面的内容。每个方面都涉及问题的症状、病程、严重程度和社会功能水平。本研究只应用了家长版本和学生版本，对SDQ筛查阳性的儿童青少年本人及其家长分别进行一对一的定式访谈，同时得出诊断。诊断标准按照美国精神障碍诊断和统计手册第4版（diagnostic and statistical manual of mental disorders，fourth edition；DSM-IV）中抑郁障碍的诊断标准，包括：重性抑郁障碍、心境恶劣障碍和未加标明的抑郁障碍（抑郁障碍NOS）。抑郁障碍严重程度的划分根据DAWBA的评定结果，同时参考DSM-IV的诊断标准。 轻度：症状仅达到诊断要求的项数，且仅导致轻微的社会或职业功能损害；中度：症状或功能介于轻度和中度之间；重度：症状超过诊断要求的项数，或有几项症状特别严重，症状已导致显著的社会或职业功能损害。

1999年英国全国儿童精神疾病的流行学研究中证实SDQ和DAWBA英文版具有良好的信度和效度，DAWBA得出的诊断和临床诊断一致性很高［2］。本研究应用的中文版由本精神卫生中心专家翻译和审校。根据中国文化背景对个别文字按原意进行了修改，没有增减任何问题，有较好的信度和效度［3］。

1.3 调查实施 调查人员由13名精神卫生学研究生和部分医学院校的本科志愿者组成。在调查开始前，主要由2位儿童精神病学家对调查人员进行调查问卷和调查程序的培训。培训后对调查人员的诊断结果进行了一致性检验，Kappa值为0.82。正式大规模调查前进行了预试验，随机抽取了1所小学，并从1～6年级分别随机抽取1个班级，共256名学生，对SDQ和DAWBA中文版的信度和效度进行了检验。调查时首先用SDQ的三个版本分别调查儿童青少年本人、家长和老师，然后对筛查阳性的儿童青少年本人及其家长用DAWBA进行一对一的定式检查并作出诊断。

1.4 统计处理 所有资料均编码数量化，通过SPSS 12.0进行统计处理。采用的统计方法有：统计描述、趋势χ2检验和两样本率的χ2检验等。

2 结果

2.1 儿童青少年抑郁障碍时点患病率 4585名儿童青少年中 SDQ筛查阳性的占 50.2%（2302／4585），其中情绪因子异常率为7%（321／4585）。筛查阳性的全部学生完成了DAWBA学生版的一对一访谈，2254位（97.9%）家长完成了DAWBA家长版的一对一访谈，48位（2.1%）家长拒绝访谈。共检出55例儿童青少年抑郁障碍患者，总患病率为1.2%（55／4585）；0.63%（29／4585）达到DSM-Ⅳ的重性抑郁障碍的诊断标准，另有0.57%（26／4585）符合抑郁障碍NOS的诊断标准，没有发现心境恶劣的患者。

2.2 起病年龄特征 起病年龄的中位数为13岁，75%位数（P75）为15岁，25%位数（P25）为11岁。76.4%的患者（42／55）是11岁以后起病，11岁、13岁、15岁和16岁起病的患者依次分别占患者总数的10.9%（6／55）、14.5%（8／55）、21.8%（12／55）和14.5%（8／55），起病高峰年龄在15岁。总体而言，起病人数随着年龄的增长而增加（χ2＝5.21，P＜0.05）。男性和女性的起病年龄似有差异，但无统计学意义 （χ2＝14.03，P＞0.05）。男性13岁起病的最多，占27.3%（6／22）。女性在15岁起病的最多，占24.2%（8／33）。

2.3 病程 29例重性抑郁障碍患者的病程的中位数为14 d，四分位数间距为16 d，其中两例患者病程较长，分别为1年和2年。26例抑郁障碍NOS的患者中20例病程为3～15 d（8例在2周以上），中位数7 d，四分位数间距为8.75；6例病程不足2周，但未提供确切的抑郁情绪持续时间；55例患者中39例过去曾有类似的发作，占70.9%。

2.4 儿童青少年抑郁障碍障碍症状特征 出现频率前3位的抑郁症状依次是情绪低落（74.5%）、易激惹（72.7%）、精力减退（72.7%）和难以集中注意力或思考问题（65.5%）。男性出现频率较高的症状依次为情绪低落、精力减退或疲乏、难以集中注意力或思考问题和易激惹。女性出现频率较高的症状依次为易激惹、情绪低落、精力减退或疲乏和难以集中注意力或思考问题。13岁或以上组较13岁以下年龄组出现自责或无价值感的比率增加（50%vs 20%，χ2＝3.56，P＝0.045）。

图1 不同性别儿童青少年抑郁障碍起病年龄特征

表1 儿童青少年抑郁障碍患者症状出现频率 n（%）

8岁、9岁分别有一名儿童符合抑郁NOS的诊断标准。这两名儿童主要表现为易激惹、激越不安、注意力集中困难、食欲改变和睡眠障碍。10岁以上的患者开始出现持续2周的情绪低落和兴趣下降。

2.5 儿童青少年抑郁障碍患者的社会功能受损程度 DAWBA根据儿童青少年的主观感受对患者的社会功能也进行了评估，结果表明儿童青少年抑郁障碍患者的社会功能的各方面都受到了不同程度的影响。按影响程度由高到低，依次为学习（41／55）、与家庭成员相处（35／55）、娱乐（29／55）和结交朋友保持友谊（22／55）。学习受到的影响最大。

2.6 病情的严重程度 诊断为抑郁障碍NOS的26例患者中有10例症状小于5项，结合其症状严重程度和对社会功能的影响，算作轻度。结果表明，55例患者有27例（49.1%）为中度抑郁，16例（29.1%）为轻度抑郁，12例（21.8%）为重度抑郁，未检出伴有精神病性症状的抑郁障碍患者。

3 讨论

本研究显示，6～16岁儿童青少年抑郁障碍的患病率为1.2%。有研究报道8～12岁儿童抑抑郁障碍的患病率为1.60%［4］，青少年抑郁障碍的患病率为1.8%～7.8%［5］。与本研究的结果相似。本研究显示，7岁开始就有儿童报道抑郁症状（见图1），76.4%的患者是11岁以后起病， 15岁时有一个明显的起病高峰，起病人数随着年龄的增长而增加，男女没有差异。有研究表明6～8岁、9～11岁、12～14岁和15岁以上年龄组抑郁障碍的患病率分别为0.10%、0.51%、1.56%和2.59%［3］，抑郁发生关键年级为高二、高三［6］。这提示抑郁贯穿于整个儿童青少年时期，而青春期是抑郁障碍的一个高发时期。随着年龄的增长，抑郁障碍的发病增多，导致患病率增加。本研究结果还显示，女性和男性的第一个起病高峰年龄分别是11岁和13岁。提示女性的起病高峰可能略早于男性，但尚需大样本研究进一步证实。儿童青少年抑郁障碍青春期的高发病可能与其生理心理发育有关。女性的生理发育，特别是性器官的发育较男性早，大概在11岁左右，而男性睾丸开始迅速增长的年龄恰好是13岁左右。Freeman等［7］研究显示围绝经期女性抑郁症患者雌激素 、卵泡刺激素、黄体生成素水平的波动增强与抑郁症状的出现有强相关性。因此青少年抑郁障碍很可能与性激素的急剧变化有关，特别是雌激素。雄激素在抑郁发病机制中的作用尚不清楚。另外，13～15岁青少年面临的学习压力可能也是抑郁障碍明显增加的原因。吴艳茹等［8］研究表明青少年抑郁障碍与人际关系、学习压力、受惩罚等应激性生活事件有关。

本研究结果显示，儿童青少年抑郁障碍最常见的三个症状是情绪低落、易激惹和精力减退或疲乏，其它症状按出现频率高低依次是难以集中注意力或思考问题、兴趣下降、食欲改变、激越不安、自伤和自杀企图、入睡困难或易惊醒和无价值或内疚感。而且抑郁症状在不同年龄段也出现了差异。10岁的儿童才开始出现情绪低落，之前的儿童抑郁表现为易激惹、激越不安、注意力集中困难。13岁以上的少年较12岁以下的儿童有更多的自责或无价值感的表达。陈焕春等［1］对46例儿童青少年和成人抑郁症的临床表现对照分析后发现儿童青少年组在发病早期常表现有激越、旷课、紧张、哭闹、躯体不适和性格改变等；成人组表现有躯体症状或神经衰弱症状。朱晓刚等［9］研究发现老年卒中后抑郁的临床特点是性格内向、易疲劳、认知功能障碍、情绪低落、失眠和无昼夜变化。可见儿童青少年抑郁症的临床症状不如成人抑郁症典型，与老年抑郁也有很大差异。由于受年龄因素影响，他们的抑郁情绪有时表现为易激惹、情绪不稳定和某些行为问题，但基本症状与成人一致。这可能与儿童的不成熟、情感体验不深刻、表达较简单、幼稚有关。自杀风险高也是儿童青少年抑郁障碍的一个特点。本研究显示34.5%的儿童青少年抑郁障碍患者曾经试图伤害自己或自杀，还有43.6%曾经想过伤害自己或自杀。可见儿童青少年抑郁障碍是儿童青少年自杀的危险因素之一。其自杀发生率明显高于成人重性抑郁障碍15%的自杀率［10］。

本研究中患者病程长短不一，最短的为3天，最长为2年。55名患者有39名过去曾有类似的发作，占70.9%，首次发作的仅为16名，占29.1%。可见与成人的抑郁障碍相同，儿童青少年抑郁障碍障碍也呈现缓解和反复发作的形式，也有少部分表现为慢性病程。但是很多患者在不足2周时社会功能已经受到不同程度的损害。 其中影响最大的是学习。对儿童青少年与家庭成员的相处、娱乐和友谊也有影响。国外也有研究报道抑郁障碍会造成儿童青少年学习成绩下降等社会功能损害，而且儿童青少年时期的抑郁有60%～70%的机率会持续到成年期［11－12］。因此儿童青少年抑郁障碍是个严重的社会问题，应给予早期干预。

本研究中抑郁障碍患者的检出仅55例，因此可能对其临床特征的探索结果存在偏差。需要大样本的临床研究来进一步分析。

致谢：衷心地感谢刘书君、向云、罗亚、谢玲、金敏、高代林、沈峰、余涛、孙高翔、舒建民、唐娴、邓先华、李茜茜等在流调中的支持和帮助。衷心地感谢刘佑韧等志愿者对我们的无私援助。衷心地感谢各区市县教育局领导和所调查学校领导、老师和同学。

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（责任编辑：曹莉萍）

表1 两组睡眠进程比较

表2 两组睡眠结构比较

1.3.3 患者组SSR测量值与睡眠参数的关系：相关分析显示，患者组SSR潜伏期与REM睡眠时间呈负相关 （r＝－0.56，P＝0.006）。SSR波幅与总睡眠时间和REM睡眠时间正相关 （r＝0.44，P＝0.04；r＝0.53，P＝0.01）。SSR测量值与其他睡眠参数无相关（P＞0.05）。

2 讨论

本组资料显示，失眠症患者存在睡眠结构的改变，即总睡眠时间减少、睡眠潜伏期延长，S1睡眠增多，S3＋4睡眠减少，REM睡眠潜伏期延长，REM睡眠时间缩短，觉醒次数增多，睡眠效率下降等睡眠结构的改变，与相关文献一致［2］。失眠症的发生是由诸多因素共同作用的结果，生理、认知、皮质兴奋等都在失眠的病因中发挥作用，而这些因素由内环境稳态和昼夜节律来调节［3］。失眠与睡眠调节系统紊乱的相互影响使患者出现睡眠启动和维持障碍，致使患者出现睡眠潜伏期延长、觉醒次数增多、睡眠效率下降等改变；失眠症的发生还与患者的人格特征和心理状态有关［4］。失眠症患者大多过分关注睡眠，并试图努力获得一夜满意的睡眠，但这些注意增加和睡眠渴望却导致了觉醒抑制失败，使患者出现浅睡眠（S1）增多、深睡眠（S3＋4）减少、易醒、早醒等睡眠障碍。

睡眠是SSR的影响因素之一，自然状态下的SSR多于失眠状态，诱发状态下的SSR在整个睡眠期是抑制的［5］。本组资料显示，失眠症患者SSR潜伏期延长、波幅降低，且总睡眠时间和REM睡眠时间与SSR波幅正相关，REM睡眠时间与SSR潜伏期负相关。失眠症患者临床上除睡眠障碍外，还伴有胃肠功能紊乱、心率加快、心率变异性下降、肌肉紧张、血管收缩、睡眠期R-R间期频谱分析低频效能增加、高频效能降低等自主神经症状，SSR的异常改变说明患者有自主神经功能紊乱的电生理异常，与文献一致［6］。睡眠时相对自主神经调节不尽相同，NREM睡眠期自主神经功能相对稳定，REM睡眠期自主神经功能明显活跃，失眠症的睡眠结构改变使这种正常的规律性交替被打破；REM睡眠是一种异相睡眠状态，伴有呼吸浅快不规则、脉搏增快、血压波动等一系列交感神经兴奋现象，失眠症患者REM睡眠的减少使这些正常的生理活动改变，长期如此导致SSR出现异常。同时我们认为，失眠症患者的自主神经症状产生的躯体不适和认知改变可能影响睡眠进程和睡眠结构，如睡眠潜伏期延长、易醒、REM睡眠减少等，因此患者自主神经症状控制和改善可能对纠正睡眠障碍有益。

本研究提示，失眠症患者睡眠结构和SSR改变相关，自主神经症状的改善对失眠症的治疗应有一定的帮助。本研究样本量较小，更深入的研究有待以后大样本的生理、生化和动物实验来考证。

参考文献

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［4］ 潘集阳，马文彬，张继辉，等.慢性原发性失眠症患者主客观睡眠质量差异及相关因素［J］.中国神经精神疾病杂志，2007，33（2）：69－72.

［5］Lugaresi E，Provini F，Cortelli P.Sleep embodies maximum and minimum levels of autonmic Integration［J］.Clin Auton Res，2001，11（1）：5－10.

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（收稿日期：2011－03－05）

（责任编辑：曹莉萍）

Clinical characteristics of depression among 6～16 years old children and adolescents in Chengdu.

ZHANGGuoying，YANG Yanchun，HUANG Yi，SUN Xunli.Mental Health Center，West China Hospital，Sichuan University.Chengdu 610041.China.Tel：028－85422633.

Objective To determine the clinical characteristics of depression among 6～16 years old children and adolescents.Methods A cross-sectional studies was conducted in 4585 children and adolescents in grades 1～10 in Chengdu.All subjects were first screened for depression using strength and difficulty questionnaire（SDQ）and those with SDQ-identified depression were then assessed using the development and well-being assessment（DAWBA）.Their final diagnosis were made according to diagnostic and statistical manual of mental disorders-fourth edition （DSM-IV）.Results SDQ detected total 55 patients from 4585 children and adolescents and the positive rate was 50.2% （2302／4585）.Among them，29 patients had major depression，26 patients had depression NOS.The overall prevalence of depressive disorders was 1.2%（55／4585）.The median age of onset was 13 years old（P25：11 years old，P75：15 years old）and the peak age of onset was 15 years old，which accounted for 21.8%（12／55）of total patients.The three most common symptoms of depression，in a descent order，were depressed mood（74.5%），irritability（72.7%）and fatigue or decreased energy（72.7%）.34.5%（19／55）of children and adolescents with depressive disorders had experiences to try to hurt themselves or commit suicide and 70.9%（39／55）patients had a past history of depression.Depression impaired learning，social and entertainment of depressed children and adolescents to varying degrees.74.5%（41／55）of patients had learning problems.The condition was usually mild to moderate in the majority（78.2%，43／55）of patients.Conclusion Depressive disorder during children and adolescents should be paid attention to early detectedamd early treated.

Depression disorder Cross-sectional study Children and adolescents Clinical characteristics

R749.4

A

2010－11－16）

☆中华医学基金会（CMB）资助项目（编号：Small Grants Program＃02-777）

* 四川大学华西医院心理卫生中心研究生（成都 610041），现在成都肛肠专科医院胃肠心理工作室工作

△四川大学华西医院心理卫生中心

（E-mail：sunxueli＠tom.com）