朱燕霞

(景德镇市第一人民医院药剂科,江西景德镇333000)

为了加强抗菌药物临床应用管理,规范围手术期预防性应用抗菌药物,笔者对景德镇市第一人民医院2010年1-12月140例Ⅰ类切口手术围手术期预防性应用抗菌药物进行了调查和分析。报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从本院2010年1-12月出院患者全部病历中,随机抽取Ⅰ类切口甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术共计140份病例资料,将其围手术期预防性使用抗菌药物情况作为调查对象。

1.2 方法

按照统一制定的表格逐项填写患者的基本情况(性别、年龄、出入院时间、临床诊断、主要实验室检查结果等),手术情况(手术名称、手术起止时间等),药品使用情况(药品名称、用药起止时间、用法用量等)等,然后根据《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)的要求,通过对预防用药指征、药物品种选择、围手术期间用药时机、术后用药时间、单次剂量、联合用药等几方面进行评估和分析。

2 结果

2.1 一般资料

总病例数 140例,男87例,女 53例,年龄最大84岁,最小8个月,平均年龄46岁,平均住院时间(7±1)d。140例病例中,甲状腺手术39例,腹股沟疝修补术80例,乳腺手术21例。

2.2 抗菌药物使用情况

140例围手术期预防性使用抗菌药物102例,使用率为72.9%,其中合理用药11例,占10.8%,不合理用药91例,占89.2%,抗菌药物应用频次见表1。

表1 102例围手术期预防性使用抗菌药物频次

2.3 术前抗菌药物使用时机

术前预防性使用抗菌药62例,其中术前≤0.5 h 48例(77.4%),术前＞0.5～≤2 h 10例(16.1%),术前＞2 h 4例(6.5%)。

2.4 术后抗菌药物使用时机

术后预防性使用抗菌药 102例,其中术后≤24 h 15例(14.7%),术后 ＞24～ ≤48 h 16例(15.7%),术后＞48 h～ ≤7 d 64例(62.7%),术后＞7 d 7例(6.9%)。

2.5 抗菌药物使用不合理类型见表2。

表2 围手术期预防性抗菌药物使用不合理类型分布

2.6 抗菌药物联用情况

单联使用86例,占预防性使用抗菌药物例数(n=102)的 84.2%,二联使用7例,占6.9%,三联使用2例,占2.0%,单联交替用药7例,占6.9%。

3 讨论

3.1 围手术期用药时机不合理

本研究140例均为Ⅰ类切口手术,《指导原则》明确规定,Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物,确需使用时,要求严格掌握适应征、药物选择、用药起始与持续时间。本研究140例围手术期预防性使用抗菌药物102例,使用率72.9%。按《指导原则》规定,如需预防用药者最佳时间应在术前0.5～2 h内或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度,有研究显示手术前30～59min给药较术前＜30 min和术前60～120 min给药对于预防手术部位感染更有效[1]。本次调查中,术前＞0.5～≤2 h内预防应用抗菌药物10例,占16.1%,术前＜0.5 h 48例 ,占77.4%,术前＞2 h 4例,占 6.5%,明显存在用药时机不合理现象。说明医师对于Ⅰ类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物认识不足,术前抗菌药物应用只是预防术后感染的综合措施之一,并不能替代严格的消毒灭菌技术和精细的无菌操作。

3.2 抗菌药物选择不合理

对于引起手术部位感染的病原菌主要有金黄色葡萄球菌、阴性葡萄球菌、肠球菌和大肠杆菌。为预防术后切口感染,应选择能覆盖大多数病原菌的抗菌药物[2]。《指导原则》规定,甲状腺、乳腺、腹股沟疝手术预防用抗菌药物应选择第一代头孢菌素,本调查第一代头孢菌素头孢替唑钠使用39例,仅占32.0%,第二代头孢菌素头孢呋辛钠 30例,占24.6%。β-内酰胺酶类抑制剂的复合制剂对G-菌的作用突出,毒性低,多用于G-菌严重感染,用于预防手术感染并不占有优势,不能降低手术部位感染的发生率[3],本调查使用头孢哌酮他唑巴坦23例,占18.8%,哌拉西林舒巴坦4例,占3.3%。《指导原则》规定除泌尿系统外,氟喹诺酮类不得作为其他系统的外科围手术期用药,本调查有9例使用左氧氟沙星(7.4%),2例使用莫西沙星(1.6%)。本次调查中,用药种类达5类13种,这种选药不仅不符合《指导原则》的推荐,而且选药起点过高,增加了患者的经济负担,使住院费用增加,浪费了药物资源。

3.3 无指征用药

《指导原则》规定手术野无污染,通常不需预防用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防用药:1)手术范围大、时间长、污染机会增加;2)手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;3)异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;4)高龄或免疫缺陷者等高危人群。本次调查中,围手术期无指征使用抗菌药物36例,占35.3%。

3.4 抗菌药物联用不合理

《指导原则》规定抗菌药物的联合应用要有明确指征,单一药物可有效治疗的感染,不需联合用药,仅在下列情况时有指征联合用药:1)原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染;2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2种或2种以上病原菌感染;3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染;4)需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病、深部真菌病。由于药物具有协同抗菌作用,联合用药时:1)应将毒性大的抗菌药物剂量减少;2)宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合;3)通常采用2种药物联合,3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况,如结核病的治疗。本次调查中:二联用药7例,占 6.9%;三联用药2例,占2.0%,其中1例男性患者,59岁,临床诊断右腹股沟疝并嵌顿伴急性肠梗阻,术前未用药,术后2 h头孢替唑+替硝唑+左氧氟沙星三联用药5 d,另1例男性患者,80岁,临床诊断:左腹股沟斜疝并嵌顿,急性肠梗阻,高血压Ⅰ级,左氧氟沙星+替硝唑+头孢哌酮他唑巴坦三联用药 9 d。无指征联合用药,而且长期采用固定组分的联合用药,使药物不良反应发生率增加,耐药菌株增多,将产生严重的不良后果。

3.5 术后用药时间过长

《指导原则》规定Ⅰ类切口清洁手术术后预防用药时间应不超过24 h,特殊时不超过48 h。术后长时间用药并不能降低伤口感染率,只会增加医院感染的机会,加重患者的经济负担[3-4]。本调查中术后抗菌药物使用≤24 h有15例,占14.7%,术后＞24～≤48 h 16例,占15.7%,术后＞48 h～ ≤7 d 64例,占62.7%,术后＞7 d 7例,占6.9%。

3.6 抗菌药物用法用量错误

3.6.1 头孢呋辛钠给药剂量不合理

头孢呋辛钠预防用药常用剂量为1.5 g bid,严重感染者可增至每日4.5～6 g,本次调查中5例使用3.0 g bid。单次用量超量,不宜作预防性抗菌药物使用,容易导致各种不良反应的出现。

3.6.2 头孢呋辛钠给药次数不够

在本次调查中,有7例使用头孢呋辛钠3.0 g,1次◦d-1。对时间依赖性、半衰期短的β-内酰胺酶类抗菌药物决定其疗效的是血清药物浓度高于最低抑菌浓度的持续时间[5],由于半衰期较短,在体内代谢及排泄较快,1次◦d-1的使用频率使得大部分时间血药浓度低于最低抑菌浓度,根本无法达到平稳有效药物浓度的目的,达不到杀菌的效果,甚至有使细菌产生耐药性的可能。

合理使用抗菌药物,是目前全世界都关心的问题,滥用抗菌药物不仅增加了药品不良反应和药源性疾病的发生,同时也造成新的耐药菌以及多重菌的不断增多[6]。故要求:一方面临床医师应系统掌握抗菌药物知识及使用规定的培训学习,熟悉抗菌药物药理学、药动学、药效学及病原菌等方面的知识,临床医师选择最佳治疗疗程,长期应用抗生素不仅不能增加抗感染作用,且易产生耐药性;另一方面临床药师可以利用自身药学优势,通过干预临床用药,配合医师提出最佳用药方案。

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[6] 王红,齐文杰,张淑文.临床药物治疗学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2007:50-53.