黄永平,何 健

(宜春市人民医院耳鼻咽喉科,江西宜春336000)

嗅神经母细胞瘤是一种形态上类似嗅上皮、神经外胚层来源罕见的肿瘤。它也可发生在筛板或以上的中鼻甲外侧区域,而且往往侵入鼻窦,症状与肿瘤发生的部位和肿瘤的侵袭性有关[1]。目前国内外对该病尚无太多的治疗研究。1991年1月至2009年6月宜春市人民医院收治嗅神经母细胞瘤患者12例,就其临床特点及治疗效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集在本院诊治的嗅神经母细胞瘤患者12例,均经电子鼻咽镜检查或手术取得组织学证实。其中男 7例,女5例,男女之比为 1.33∶1,年龄 18～80岁,中位年龄54岁,其中10～20岁4例(33.3%);21～30岁1例(8%);31～40岁1例(8%);41～50岁1例(8%);51～60岁3例(25%);60岁以上2例(17%)。按Kaish分期系统[2]分期:A期(肿瘤局限于鼻腔)1例;B期[病灶位于单侧或双侧鼻腔,且具有邻近器官(副鼻窦或鼻咽等)受侵]2例;C期(有颈淋巴结转移或远处转移)9例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

所有的患者均行肿瘤切除术,其中根治术8例(A期1例,因为鼻部息肉而行根治性手术;B期2例,接受根治性手术由鼻侧切开;C期5例,因淋巴结转移行根治术,包括鼻侧切开根治术和上颌骨切除术),非根治性手术4例(C期,行上颌骨切除术和部分上颌骨切除术)。

1.2.2 放射治疗

放射治疗在手术1个月后开始进行,联合化疗在化疗后 1个月之内开始。所有患者均采用 24 M eV的直线加速器,行外部放射治疗,采用常规治疗方式。个体化的治疗计划包括:5例患者3野交叉放疗,7例患者行2对穿野照射。照射范围包括从原发肿瘤边界(GTV)外放1～2 cm。42～70 Gy的总剂量给予4～10周,2戈瑞分割。

1.2.3 化疗

术后10例患者接受化疗(1例 B期,9例 C期)。卡铂(江苏恒瑞制药,50 mg◦支-1,批号:07110712)300 g◦m-2静脉滴注 ,第 1天 ,依托泊苷(vp-16,海佳伦生物科技有限公司,100m g◦支-1,批号:080702)100 mg◦m-2静脉滴注,第1-5天,每3周1个周期,共治疗4～6个周期。2个周期后,评价治疗效果。

1.3 随防

全部病例均采用信件及电话随访。随访截止日期为2010年6月28日,随访时间为 6～120个月,中位随访时间 19.5个月。无 1例失访,随访率100%。

2 结果

2.1 基本资料

12例患者均经病理证实为嗅神经母细胞瘤,病变均在鼻腔。患者基本资料见表1。

2.2 症状与体征

鼻塞11例(91.7%),嗅觉丧失、流泪、头痛9例(75.0%),眼球突出及面部肿胀5例(41.7%),颅内高压症状1例(8.3%)。病变局限单侧、无邻近器官受侵者1例(8.3%);病灶位于单侧或双侧鼻腔,且具有邻近器官(副鼻窦或鼻咽等)受侵者 2例(16.7%)。颈淋巴结转移9例(75.0%),远处转移4例(33.3%),转移部位为骨和肺脏。鼻腔内肿瘤均位于鼻腔顶部,见表1。

表1 12例患者的基本情况

2.3 治疗和分期

12例患者中位生存期63(6～120)个月,2例早期患者至今存活。

A期1例患者的原发肿瘤是一个偶然发现的息肉,行根治性手术,术后行放疗,1 Gy/5周,至今无病存活。

B期2例中1例患者是位80岁妇女,术后接受放疗总剂量60Gy/6周,生存期为27个月,该患者随访中死于心肌梗死;另1例术后行放、化疗综合治疗,现存活。

C期9例患者行手术、化疗、放疗综合治疗。其中颈部淋巴结转移5例,肺转移2例,骨转移2例。5例颈部淋巴结转移患者行根治性手术,术后给予瘤床及淋巴引流区放疗,总剂量42～70Gy,其中1例经根治性手术后行放疗,在放疗42Gy时,由于严重的黏膜损害而停止治疗,5周后侵犯血管神经,死于局部复发。余4例患者根治术后给予联合放化疗,3例生存期超过3年,1例超过5年,最终死于局部复发,侵犯或远处转移。4例行姑息性手术,术后行全身化疗,并对残存肿瘤姑息放疗,总剂量42～60Gy,无1例存活超过1年。

3 讨论

嗅神经母细胞瘤是罕见的鼻腔恶性肿瘤,呈浸润性生长,极易侵犯邻近组织或器官,中晚期可发生淋巴结或血行转移。本病大约占鼻腔肿瘤的3%[1]。本病发病年龄呈现双峰式分布(10～20岁和50～60岁),大部分患者有较长时间的鼻塞、反复鼻衄和嗅觉丧失。由于本病无明显特异性症状,临床上容易误诊为鼻息肉或其他恶性肿瘤。因此临床对持续鼻塞和鼻衄的早期病例应警惕嗅神经母细胞瘤的可能性。由于肿瘤呈浸润性生长,故侵犯眼眶导致突眼,侵犯上领窦引起面部肿胀,侵及颅内可出现头痛等颅内高压症状等。另外常发生淋巴结转移和血行转移,多为骨、肺转移。当鼻腔顶部出现结节状或息肉状肿物时,要考虑本病可能,要进行活检明确诊断。

大部分的嗅神经母细胞瘤患者在第1次诊治时已经处于进展期,最佳初始治疗尚未确定。目前的治疗方式有单纯手术、放射治疗、联合手术及术前放疗、联合手术和术后放疗、化疗或化放疗。嗅神经母细胞属于放射不可治愈性疾病,因视神经和嗅觉系统限制了剂量的提高。不能治愈的患者最终死于局部复发(颅内和大血管直接侵犯)和远处转移,33%的病例出现远处转移,最常见的是肺、骨、淋巴结转移[3-5]。

近几年来,随着颅面切除术的引入,外科技术逐渐提高,这种方法包括开颅手术和鼻侧切开,相比传统全切术,更好操作。

放疗联合手术,控制嗅神经母细胞瘤所需的照射剂量在50～60Gy,而对于不能手术的肿瘤,至少需要65Gy的剂量[6]。这点被各国放疗专家广泛接受。然而在实践中,每个医院放疗科能实施的治疗照射剂量,报告在30～60 Gy[7-8]之间。在本研究中,接受了根治性放疗(≥60 Gy,6～9周)的患者,局部无复发时间均超过5年。

一些证据表明,嗅觉神经母细胞瘤对化疗药物敏感[9]。本研究中,有9例患者用卡铂和vp-16治疗,5例患者属于辅助化疗,4例姑息性治疗。因病例较少,全身化疗对远处转移灶的疗效,应进一步被评估。

由于嗅神经母细胞瘤属恶性程度高的肿瘤,故对放射治疗敏感。对于较局限的A、B期病例,应以放疗为主,原发灶DT60Gy即可获满意的疗效,可延长生存期。而对于C期的晚期患者,则应采取手术加放疗和(或)化疗的综合治疗,仍可取得一定的疗较,但预后不佳。

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