吴亮高 孙杨安

我院2008年～2010年，对8例十二指肠肿瘤患者手术切开或切除部分十二指肠壁,采用一次性缝合或吻合后，应用空肠造瘘双向置管法，取得满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者男性5例，女性3例。年龄14～68岁，中位年龄48岁。2例切开十二指肠降部，为十二指肠乳头腺瘤者，行局部切除；6例切除部分十二指肠水平部肠壁者中，结肠肝曲癌、腹膜后纤维肉瘤、腹腔间质瘤侵及十二指肠水平部各2例。

1.2 治疗方法

本组病例均行十二指肠缝合或吻合，缝合方法:黏膜层采用3-0可吸收缝线连续缝合，浆肌层亦采用3-0可吸收缝线间断缝合。如吻合口张力大，则行Kocher切口，游离十二指肠，以削减缝合处张力。胃肠减压管均放置于缝合处或吻合口以外3～4 cm处，于距屈氏韧带约15 cm处空肠对系膜侧做一荷包缝合，切开后逆行置入18号硅胶管于十二指肠缝合或吻合口上方2～3 cm处(造瘘管)，收紧荷包缝线；再于距屈氏韧带约20 cm处空肠对系膜侧做一荷包缝合，顺行置入一12号硅胶管于空肠远端，置入长度约20～30 cm(营养管)，收紧荷包缝线，分别从腹壁戳孔引出。所有病例均松解屈氏韧带，固定好十二指肠空肠曲。

2 结果

本组病例未发生吻合口瘘，均痊愈出院。肠道功能恢复时间为4～7天。胃肠减压管引流量为100～500 ml，空肠造瘘管引流量为300～1 000 ml。肠道功能恢复后，均从营养管给予肠内营养。胃肠减压管在肠道功能恢复后予以拔除，空肠造瘘管均在术后14天予以拔除。

3 讨论

腹腔部分恶性肿瘤，因病情的发展，常侵犯十二指肠降部或水平部，为了使肿瘤彻底切除，常需切除部分十二指肠壁。因十二指肠具有独特的解剖结构和生理特性，同胃、胆道、胰腺关系密切，尤其十二指肠的消化活性成分多，刺激性强，一旦发生损伤，若处理不当将导致严重后果。有学者指出，任何形式的十二指肠损伤均需有用的十二指肠减压及空肠留置空肠营养管[1]。本组患者均采用空肠造瘘双向置管有效的降低了十二指肠腔内的压力，对愈合极为重要，同时减压管最大限度地削减了消化液对十二指吻合口的腐蚀。经过充分的引流，使十二指肠内消化液残留少，使吻合口处能处于相对的干枯及干净，更有利于吻合口的愈合。松解屈氏韧带使十二指肠空肠交界部成角的问题得以解决，有利于十二指肠内容物流入空肠，从而减少十二指肠吻合口瘘的发生。空肠造瘘双向置管不仅有减压引流的作用，并且可以在术后肠功能恢复后，经营养管给予肠内营养支持。就营养要领而言，肠内营养作为首选，在无法应用肠内营养时，才酌性考虑肠外营养[2]。早期肠内营养可保证肠黏膜屏障作用，减少肠源性细菌感染并发症的发生，并且经济、简便、实用[3]。两管(胃管和十二指肠引流管)充分引流消化液使十二指肠成为低压憩室，保证了吻合口处无张力，容易愈合。当然十二指肠损伤还有其它一些修补方法，如利用一片带蒂的肠壁来“贴补”较大的十二指裂伤及十二指肠憩室化手术[4]，但以上2种手术，操作较复杂，时间长，且需要切除胃窦部或部分肠腔，建议尽量少采用。

总之，十二指肠损伤治疗原则是以安全、简单、有效的方法恢复肠道的连续性。无论何种手术方式，有效的十二指肠内减压，降低肠腔内压力对愈合极为重要。本方法简单、可靠，有利于在基层医院推广使用。

[1] 虞哲科，王 敏，朱乃标.闭合性十二指肠毁伤29例诊治理解〔J〕.中国医师深造杂志，2006，29(1)：56.

[2] 黎介寿.肠内营养—外科临床营养支持的首选途径〔J〕.中国实用外科杂志，2003，23(1)：67.

[3] 刘春林，许传波,李 君,等.十二指肠损伤诊治的探讨〔J〕.齐鲁医学杂志，2003,18(1):60.

[4] 张启瑜.钱礼腹部外科学〔M〕.第1版.北京：人民卫生出版社，2006：149～153.