李龙霞 王 鹏 刘秀珍

食管贲门狭窄以前采用球囊扩张治疗，短期疗效尚可，但远期疗效差[1]。自2002年以来，我科应用内镜直视下放置食管内支架治疗食管贲门狭窄55例，临床疗效较为满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组55例患者，男性44例，女性11例，年龄48～83岁；其中食管癌41例，贲门部胃底癌9例，食管癌性狭窄伴有食管气管瘘5例；病变范围4～11 cm，病变部位上段7例，中段32例，下段16例；按吞咽困难分级，病变Ⅰ级8例，Ⅱ级33例，Ⅲ级14例。所有病例均因没有手术指征或因患者不愿手术而接受支架治疗，其中47例在放支架之前接受扩张治疗。

1.2 操作方法

①所有患者术前均常规接受血常规、出凝血时间、心电图和钡餐检查，以了解患者一般情况及病变部位和长度，且均经病理检查确诊。②术前15～30 min给予肌注安定10 mg，山莨菪碱10 mg及咽部麻醉剂，首先插入通过胃镜活检孔带有导丝的胃镜，内镜(OlympusGIF-XQ 160 型电子内镜)直视下用活检钳把导丝送入病变段远端，在导丝引导下用气囊扩张器将病变段扩张至1.0～1.2 cm，胃镜能通过狭窄段进入胃腔内，退出扩张器，保留引导导丝；观察扩张后食管通畅程度并测量肿瘤近远端距门齿的距离，根据钡餐及胃镜测量的距离选择合适的支架，沿导丝送入支架置入器至肿瘤远端，通过胃镜监视肿瘤近端支架的位置，确认支架近端高于肿瘤近端1.5～2.0 cm，并能完全覆盖肿瘤后逐渐释放支架。释放支架后，退出支架置入器及导丝，再次插入胃镜检查支架位置，如位置不理想，则及时进行调整。③术后禁食24 h，常规应用抗生素、黏膜保护剂，疼痛较重者可应用止痛剂，次日进流质或半流质饮食并行钡餐检查，观察食管通畅情况及支架位置。

2 结果

本组55例共置入支架55枚，全部一次置放成功，放置位置准确无误，置入后支架膨胀良好。所有患者术后进食困难均明显改善，无严重出血、穿孔及心肺功能障碍等并发症；但均有不同程度隐痛不适，少数患者出现疼痛较剧，肌注镇静止痛剂后缓解。5例食管气管瘘者置入带膜支架后瘘口即刻消失，营养状况改善，生活质量提高。大部分病例在生存期内均能维持支架通畅，生存期为4～26个月。

3 讨论

3.1 内镜直视下支架置入的适应证与禁忌证

适应证：①对失去手术机会的晚期食管癌及贲门胃底癌引起的食管狭窄，贲门口狭窄造成进食障碍或伴食管、气管、纵隔瘘的患者；②食管及贲门胃底手术以后或放疗引起的瘢痕狭窄以及肿瘤复发引起的狭窄；③部分良性食管狭窄，包括贲门失弛缓症，手术后吻合口狭窄以及化学灼伤。作为晚期食管贲门恶性肿瘤的姑息性治疗，支架应用无绝对禁忌证，但如有以下情况应慎用：①严重的心血管系统疾病，且病情不稳定者慎用；②严重恶病质，全身情况极差，肝肾功能不良，估计生存时间在数周到1个月内者；③存在多发性消化道狭窄或梗阻；④80岁以上的老年患者。

3.2 内镜直视下置入支架的优点

以往放置支架治疗食管贲门狭窄多在X线监视下进行，操作复杂，不能直视病变情况和操作全过程，不能及时观察术中出血情况，置入成功率较低，而且需临床医师与放射科医师共同合作才能完成，不便开展工作；同时也增加患者与操作人员的X线损伤，现已被内镜直视下支架置入术所取代。内镜直视下支架置入术安全性好，成功率高；且可由内镜医师单独完成，便于开展工作，又可避免患者与操作者X线损伤[2，3]。采用此方法可使导丝顺利通过狭窄部，准确测量病变范围，有利于正确选择支架的类型及长度；而且避免了反复多次插镜；支架定位准确，在操作过程中如遇到出血、穿孔等并发症或支架移位等则能及时发现和处理。支架放置后可及时检查食管通畅情况，如发现支架膨胀不理想，则可直接由活检孔道送入气囊扩张器在狭窄局部进行扩张，从而提高成功率，但延长了操作时间。选用性能好的支架是保证充分膨胀的关键。本组55例食管支架均一次置入成功，支架定位未出现明显偏差，所有支架膨胀良好；术后3天内患者吞咽困难及进食呛咳等症状均明显改善或消失，其中5例食管气管瘘者置入带膜支架后瘘口即刻消失，术后营养状况及生活质量得到明显改善和提高。应注意的是：在行无痛性内镜置入支架时，因患者处于无意识状态，不能有效地排出分泌物，有可能引起窒息。一般在清醒状况下放置比较安全。

3.3 内支架置入后并发症及处理

内支架作为异物置入人体食管，不可避免要出现一些并发症，常见的有以下几种[4]。疼痛：最为常见，可表现为放置后胸骨后闷胀隐痛，一般可以忍受，但因内支架强行扩张造成食管肌层撕裂和破坏贲门原有的生理结构造成的疼痛则较为剧烈，常需用镇静止痛剂处理。本组所有病例都出现不同程度的疼痛，其中13例患者疼痛较剧烈，需给予镇静止痛处理。出血：一般为局部黏膜损伤后少量出血，支架压迫食管坏死可以延迟发生，主动脉或纵膈内大出血的发生可以致命，但较少见。出血发生率为0～3%。本组无大出血及穿孔等严重并发症发生，黏膜损伤后的少量出血除常规给予制酸剂外未作其他特殊处理。支架移位、滑脱：发生率为3%～13%，术后应尽量避免剧烈呕吐，禁食冷食，防止内支架在低温下变形、收缩、滑脱，内支架直径要比最窄处粗5 mm以上，长度一定要适宜。覆膜的支架不仅有效地阻止肿瘤组织通过网孔向支架腔内生长，避免了短期内(一般2～3个月)因堵塞腔管导致再次梗阻，有效地延长了使用期，同时可以达到堵瘘的目的。虽然覆膜支架因附壁固定力差，较无膜支架更易移位，但仍为目前临床上首选。一旦出现支架移位，可及时取出支架重放，或在支架上方再叠放。本组未发现支架移位、滑脱，可能与病例的数量、病例的选择及术后随访有关。食物团块堵塞支架：术后应尽量避免食用坚硬、富纤维素、有黏性食物，一旦食物嵌塞可用扩张的球囊将食物推入胃内，或在胃镜下冲洗将团块取出。本组出现7例，在胃镜下处理后得到很好解决。食管穿孔：发生率为0～7%，多发生在扩张时，也可发生在支架置入时，导丝穿透肿瘤。因此，在操作中动作要轻柔，遇到阻力后不要强行放置；扩张后尽量能够进入胃腔，以明确安全导丝在胃腔内。另外，国内使用的支架形态各异，但大多使用腹膜双喇叭口型，其支架端口较锐利，置入后因肿瘤的存在而致定位后其纵膈与食管不平行，对食管黏膜产生较强的切割作用，易致疼痛、食管溃疡及穿孔发生，故选用上下端口呈灯笼状者较好。本组未出现食管穿孔。胃食管返流：多见于食管下端及贲门口支架，因正常贲门下括约肌功能被破坏，导致胃内容物返流入食管，可采用头高脚低位预防。

内镜直视下放置食管支架适应证广泛，患者易接受。术后再梗阻的常见原因为肿瘤复发及肉芽组织增生[5]。内镜下射频治疗和支架再置入是治疗再狭窄有效的姑息治疗，两者的疗效相当，射频治疗可反复使用。李兆申等研究认为，肉芽肿形成再狭窄一般在支架置入后3～4周开始，故良性狭窄的患者支架应在3周后取出。术后联合放射治疗不仅能延长患者生存期，而且也有助于维持支架的通畅，提高生存质量。联合血管介入化疗可降低再狭窄的发生率[6]。对于失去手术机会或不愿接受手术治疗的患者，支架置入具有起效快，维持效果好，操作方便成功率高等特点，可在多数医院胃镜室推广应用。

[1] 高 锐，任宪伟，张春江，等.内镜下气囊扩张治疗贲门癌术后狭窄171例分析〔J〕.中国误诊医学杂志,2010,10(24)：5953.

[2] 苏 琼.经胃镜下食管支架置入术在治疗食管狭窄中的临床应用〔J〕.中国内镜杂志，2010，16(5)：551.

[3] 刘红云，张德龙.内镜下食管狭窄扩张并支架置入术32例报告〔J〕.中国内镜杂志，2008，14(7)：753.

[4] 程英升,茅爱斌,杨仁杰,等.胃肠道狭窄或梗阻内支架置入术后常见并发症及处理〔J〕.介入放射学杂志,1998,7(1):17.

[5] 刘变英，张伯生.内镜下治疗食管狭窄和瘘〔J〕.中华消化内镜杂志，2000，17(3)：169.

[6] 刘光先，潘其声，姜 平.合金支架置入结合血管化疗治疗食管癌性狭窄〔J〕.中华消化内镜杂志，2002，19(2)：121.