周宝宽 沈阳市皇姑协和中医门诊部(沈阳 110036)

痛风是由多种原因引起的嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所导致的一组异质性疾病。临床表现为高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作、痛风石、间质性肾炎、尿酸性尿路结石等。国外报道,高尿酸血症的患病率为 2.0%～13.2%,痛风的患病率为 1.3%～3.7%,近年来随经济发展及生活方式改变,其患病率呈上升趋势。本病可归属于中医学“痛风”、“痹病”、“肢体痹”等范畴。《素问◦痹论》:“风寒湿三气杂至,合而为痹,其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也。”《外台秘要》:“白虎病者,大都是风寒暑湿之毒,因虚所致,将摄失理,受此风邪,经脉结滞,血气不行,蓄于骨节之间,或在四肢,肉色不变,其疾昼轻而夜发,发则彻髓,病如虎之啮 ,故名白虎之病也。”《格致余论》中另立“痛风”一名,“又有痛风而痛有定外,其痛外赤肿灼热,或浑身壮热”,“彼痛风也者,大率因血受热,已自沸腾,其后或涉冷水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风,寒凉外抟,热血得寒,汗浊凝涩 ,所以作痛。夜则痛甚,行于阴也。”痛风的基本病机为:正气不足,脏腑虚损,外邪侵袭,浊毒瘀滞,经脉痹阻,不通则痛。常见证型为浊毒内蕴、风寒湿阻、风湿热阻、痰瘀痹阻、脾胃虚弱、肝肾亏虚。治疗基本原则为化浊解毒 ,祛风散寒,清热除湿 ,化痰消瘀 ,健脾益气,补益肝肾,通络止痛[1-3]。

1 浊毒内蕴 素体正气不足,或嗜食肥甘厚味,损伤脏腑,产生浊毒,浊毒过多,或排泄障碍,蓄积体内。此证多见于虽有高尿酸血症但尚未出现临床症状阶段。男性＞420 μmol/L(7.0mg/dl),女性＞ 350μmol/L(6.0mg/dl),为血尿酸超标。 治法:化浊解毒排酸。

案 1 辛某,男,50岁。 2010年 5月 11日初诊。血尿酸增高 2年。初诊:2年前体检查出血尿酸 460μmol/L,虽无症状,但血尿酸持续升高,近期检查血尿酸 516 μmol/L,面色灰暗;舌质淡,苔腻,脉弦细。西医诊断:高尿酸血症。辨证:浊毒内蕴。治法:化浊解毒排酸。方药:排酸汤。药用:秦皮、山慈菇、萆、牛膝、白术、鸡血藤、狗脊各 10g,土茯苓、金钱草各 20g,车前子30g(包煎),大黄、炙甘草各 5g,水煎服。 复诊:上方用 21剂,面色润泽,大小便通畅,血尿酸 398 μmol/L。上方又服 28剂,血尿酸 366μmol/L。

按:高尿酸血症在健康体检中或临床上经常见到,发生率相当高,如在此阶段积极治疗,将会减少痛风的发生。血尿酸可谓浊毒,产生过多或排泄减少,使浊毒在体内蕴积,久之,损害脏腑器官,须化浊解毒排酸。车前子利尿通淋,渗湿止泻;土茯苓解毒除湿,通利关节;秦皮清热燥湿,明目;萆利湿祛浊,祛风除痹;山慈菇清热解毒,消痈散结;大黄清热泻火,凉血解毒,逐瘀通便;金钱草利湿解毒,利尿通淋;白术健脾补中;鸡血藤行血补血,舒筋活络;牛膝活血,补肝肾,利水通淋,引药下行;狗脊祛风湿,补肝肾,强腰膝;炙甘草解毒和中 ,调和诸药。排酸汤中,大部分药物均有排泄血尿酸的作用,尤其秦皮、车前子、土茯苓、山慈菇、萆等已被现代药理研究所证明。

2 风寒湿阻 正气不足,感受风寒湿邪,脏腑功能失调,产生浊毒,或浊毒与风寒湿邪留注肌肉、筋骨、关节、经络,气血运行不畅,不通则痛。证候:肢体关节肿胀疼痛,屈伸不利;舌质淡,苔薄白,脉弦紧。治法:化浊解毒,散寒除湿。

案 2 孙某,男,46岁。 2010年 1月 21日初诊。右脚趾疼痛半年。初诊:高血尿酸症 5年,偶有脚趾轻微疼痛,持续时间很短,并未引起注意,近半年由于嗜酒及食用海鲜、动物内脏,加之外感风寒,脚趾疼痛剧烈,大脚趾肿胀明显,屈伸不利,血尿酸 530 μmol/L,舌质淡,苔薄白,脉弦紧。中医诊断:痛风。西医诊断:痛风性关节炎。辨证:风寒湿阻。治法:化浊解毒,散寒除湿。方药:蠲痹汤合排酸汤加减。药用:当归、羌活、姜黄、黄芪、白芍、防风、土茯苓、秦皮、山慈菇、萆、牛膝各 10g,车前子30g(包煎),炙甘草 5g,水煎服及足浴。复诊:上方用 7剂 ,疼痛明显减轻,效不更方。三诊:上方又用 7剂,疼痛消失,脚趾活动自如,大小便通畅。上方又用 14剂,血尿酸 358μmol/L,随访 1年,未见复发。

按:正气不足,脏腑功能失调,产生浊毒,又外感风寒湿邪,浊毒与风寒湿邪留注肌肉、筋骨、关节、经络,气血运行不畅 ,不通则痛。本例 5年前,血尿酸超标,但无明显症状,后因过食酒醇及海鲜,加之感受风寒,产生症状。一般从高尿酸血症到痛风发生要有一个过程,几年或十几年,有的终生高尿酸血症而不发生痛风,有的痛风血尿酸不一定明显升高。风寒湿阻,治宜疏风散寒,除湿化浊。方中羌活辛温发散,气味雄烈,有较强的解表散寒,祛风胜湿,止痛之功;防风以辛散祛风解表为主,又能胜湿止痛;姜黄辛散温通苦泄 ,能活血行气止痛,又能外散风寒湿邪;当归甘温质润,长于补血,又因辛行温通,为活血行气之要药,补血活血,散寒止痛;黄芪健脾补中,升阳举陷,益卫固表;白芍养血敛阴,柔肝止痛;车前子利尿通淋;土茯苓解毒除湿,通利关节;秦皮燥湿;山慈菇解毒散结;萆利湿去浊,祛风除痹;牛膝活血通络,补肝肾,强筋骨,引药下行,直达病所;炙甘草解毒和中,调和诸药。现代药理研究:车前子、土茯苓、秦皮、山慈菇、萆均有较好的排泄血尿酸作用。

3 风湿热阻 禀赋不足,正气亏虚,感受风湿热邪,或感受风寒湿邪,日久化热,脏腑受损,产生浊毒,浊毒与风湿邪痹阻肌肉、筋骨、关节、经络而发病。证候:红肿热痛,痛不可触,遇热加重,得冷减轻或夜重昼轻,病势急,伴发热口渴,大便不爽,小便黄;舌质红,苔黄腻,脉滑数。治法:清热除湿,化浊通络。

案 3 华某,男,57岁。 2010年 3月 10日初诊。脚踝红肿热痛 1个月。初诊:高尿酸血症 2年,但未出现过任何症状,1个月前外感风湿热邪,双脚踝出现红肿热痛,遇热加重,得冷减轻,夜重昼轻,口渴心烦 ,血尿酸 588 μmol/L;舌质红,苔黄腻,脉滑数。中医诊断:痛风。西医诊断:痛风性关节炎。辨证:风湿热阻。治法:清热除湿,化浊通络。方药:白虎加桂枝汤合排酸汤加减。药用:知母、土茯苓、秦皮、萆、山慈菇、黄柏、苍术、牛膝各 10g,石膏(先煎)、车前子(包煎)各 20g,粳米、桂枝、炙甘草各5g,水煎服及局部冷敷。复诊:上方用 3剂,疼痛减轻,红肿渐消,可走动,口渴心烦缓解,上方继续口服及冷敷。三诊:上方又用 7剂,疼痛红肿皆无。又用 14剂 ,血尿酸降至 312μmol/L。随访 1年,未见复发。

按:风湿热阻型痛风其因是正气不足,脏腑虚损,产生痛风浊毒,浊毒与外感风湿热邪,痹阻肌肉、筋骨、关节、经络而发病。单纯风湿热邪痹阻的痹证无痛风浊毒参与。白虎加桂枝汤功用为清热、通络和营卫 ,可治疗风湿热痹伴发热,口渴,关节肿痛;三妙丸清热燥湿,治疗湿热下注之痿痹;排酸汤化浊祛湿解毒,排酸止痛;全方共奏清热除湿,化浊通络,消肿止痛之功,不但排出增高的血尿酸又消除了红肿热痛。

4 痰瘀痹阻 病程日久,或失治误治 ,耗伤气血,损伤阴液,气虚血瘀,津聚痰凝,痰瘀互结,经络痹阻。证候:反复发作,时轻时重 ,甚至关节肿大,僵直畸形,或皮下结节,破溃流浊;舌质紫暗或瘀点、瘀斑,苔腻,脉细涩。治法:化痰祛瘀,通络止痛,化浊。

案 4 张某,男,62岁。 2010年 2月 11日初诊。血尿酸增高,左足趾肿大疼痛 10年,加重 2个月。初诊:10年前左足趾疼痛,检查血尿酸增高;服用秋水仙碱很快缓解,后因不耐秋水仙碱的不良反应而停服,10年来 ,反复发作,逐渐加重,左足趾已畸形并有皮下结节,行走不便,血尿酸 618μmol/L;舌质紫暗有瘀点,苔白腻,脉细涩。中医诊断:痛风。西医诊断:痛风性关节炎。辨证:痰瘀痹阻。治法:化痰祛瘀,通络止痛。方药:桃红饮合排酸汤加减。药用:桃仁、红花、川芎、当归、陈皮、半夏、羌活、牛膝、黄柏、薏苡仁、土茯苓、秦皮、山慈菇、萆各10g,威灵仙15g,车前子 20g(包煎),炙甘草 5g,水煎服及足浴。复诊:上方用7剂,疼痛明显减轻,效不更方。三诊:上方又用 14剂,疼痛消失,皮下结节变小。上方又用 14剂,血尿酸降至 380μmol/L。

按:病程日久,血行瘀滞 ,阴液耗伤 ,津聚痰凝,痰瘀互结,经络痹阻。治宜化痰祛瘀,通络止痛。方中桃仁、红花活血通经,祛瘀止痛;川芎活血行气,祛风止痛;当归补血活血,散寒止痛;威灵仙辛散温通,性猛善走,通十二经,既能祛风湿 ,又能通经络而止痛,为治风湿痹痛要药,凡风湿痹痛,肢体麻木,筋脉拘挛,屈伸不利,无论上下皆可应用;羌活解表散寒,祛风胜湿,止痛;黄柏清热燥湿;薏苡仁利水消肿,渗湿健脾,除痹;陈皮理气健脾,燥湿化痰;半夏燥湿化痰,温化寒痰,尤善治脏腑之湿痰;牛膝活血通络,补肝肾 ,强筋骨,引药下行;车前子、土茯苓、秦皮、山慈菇、萆利水、化浊、解毒,为排血尿酸要药;炙甘草解毒和中,调和诸药。

5 脾胃虚弱 饮食劳倦,情志内伤,损伤脾胃,运化无力,湿浊邪毒内聚 ,痹阻络道。证候:关节肿胀疼痛,屈伸不力,面色萎黄,倦怠乏力,不思饮食,腹胀痞渴 ,舌质淡胖,边有齿痕,苔薄白或白腻 ,脉沉细。治法:健脾和胃,运化湿浊邪毒,通络止痛。

案 5 陈某,男,49岁。2010年 4月 3日初诊。右足踝疼痛肿胀、腹胀 2年。初诊:2年前右足趾疼痛,逐渐发展至踝部肿胀疼痛 ,足软无力,面色萎黄,倦怠乏力 ,纳呆,腹胀,血尿酸492μmol/L;舌质胖有齿痕 ,苔白腻,脉沉细。中医诊断:痛风。西医诊断:痛风性关节炎。辨证:脾胃虚弱。治法:健脾和胃,运化湿浊,通络止痛。方药:香砂六君子汤合排酸汤加减。药用:茯苓、白术、陈皮、黄柏、羌活、秦艽、牛膝、土茯苓、秦皮、车前子、萆各10g,人参、半夏、砂仁、木香、生姜、炙甘草各 5g,口服及足浴。复诊:上方用 7剂 ,疼痛、肿胀减轻,食欲增进,腹胀消失。上方继续口服及足浴。三诊:上方又用 7剂,疼痛、肿胀消失,面色润泽,体力增强,大小便通调。再服 7剂,巩固疗效。

按:脾胃损伤,运化失司 ,湿浊毒邪内生,痹阻肌肉、筋骨、关节等处而发痛风。治宜健脾和胃,运化湿浊,通络止痛。香砂六君子汤益气健脾,行气化痰,主治脾胃气虚,痰阻气滞证;黄柏清热燥湿;羌活祛风胜湿 ,止痛;秦艽祛风湿,通络止痛;牛膝活血通络,补肝肾,强筋骨,引药下行;土茯苓、车前子、秦皮、萆清热解毒,利尿化浊。

6 肝肾亏虚 素体阴虚,感受外邪,或久病精血暗耗,经筋失养,浊毒内聚,肝肾亏虚。证候:病程日久,足趾疼痛,关节屈伸不利,口干咽燥,五心烦热,头昏目眩,腰酸;舌红少苔,脉细数。治法:补益肝肾,化浊通络。

案 6 于某,男,67岁。 2010年 10月 9日初诊。左膝关节反复疼痛,五心烦热 3年。初诊:高尿酸血症 7年,近 5年,左膝关节反复疼痛 ,时轻时重,经常应用抗炎止痛药。症见:左膝关节疼痛、屈伸不利,口干咽燥,五心烦热 ,腰酸,血尿酸 522μmol/L;舌质红,少苔,脉细数。中医诊断:痛风。西医诊断:痛风性关节炎。辨证:肝肾亏虚。治法:补益肝肾,化浊通络。方药:独活寄生汤加减。药用:独活 15g,肉桂 3g,桑寄生、杜仲、牛膝、秦艽、茯苓、防风、川芎、当归、白芍、熟地黄、秦皮、土茯苓、萆各10g,车前子 20g(包煎),人参、甘草各 5g,水煎口服及局部湿敷。复诊:上方用 7剂,膝关节疼痛减轻,屈伸无明显障碍 ,阴虚诸症减轻。上方继续口服及湿敷。三诊:上方又用 14剂,膝关节疼痛消失,屈伸自如。上方去肉桂,又服 21剂,诸症消失,血尿酸310 μmol/L。

按:《素问◦痹论》:“痹在于骨则重,在于脉则不仁。”肾主骨,肝主筋,邪客筋骨,日久必致损伤肝肾 ,耗伤气血。又腰为肾之府,膝为筋之府,肝肾不足,则见腰膝痿软。治宜扶正与祛邪兼顾,既应祛散风寒湿邪,又当补益肝肾气血。独活辛苦微温,善治伏风,除久痹,且性善下行,以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪;防风、秦艽、肉桂入少阴肾经,长于搜剔阴经之风寒湿邪 ,又除经络留湿;秦艽祛风湿,舒筋络而利关节;肉桂温经散寒,通利血脉;防风祛一身之风而胜湿,本证因痹证日久而见肝肾两虚,气血不足,遂佐入桑寄生、杜仲、牛膝以补益肝肾而强壮筋骨,且桑寄生兼可祛风湿,牛膝尚能活血以通利肢节筋脉;当归、川芎、地黄、白芍养血和血;人参、茯苓、甘草健脾益气,诸药合用,具有补肝肾、益气血之功;且白芍与甘草相合,尚能柔肝缓急,以助舒筋;当归、川芎、牛膝、肉桂活血,寓“治风先治血,血行风自灭”之意;车前子、秦皮、土茯苓、萆解毒利尿化浊,并有排泄血尿酸作用;甘草调和诸药。全方祛风湿,止痹痛 ,益肝肾,补气血,化浊毒。

[1]陆再英 ,钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:830-834.

[2]蔡光先,赵玉庸.中西医结合内科学[M].北京:中国中医药出版社,2006:657-666.

[3]吕景山.中西医诊治与调理痛风[M].北京:人民军医出版社,2008:57-73.