陕西省户县医院神经外科(西安710300)

马丙寅 于颖波 王君红 张建生 刘万山 史可诵

微创穿刺抽吸引流术治疗硬膜外血肿 38例

陕西省户县医院神经外科(西安710300)

马丙寅 于颖波 王君红 张建生 刘万山 史可诵

目的:探讨微创穿刺抽吸引流术治疗硬膜外血肿的手术适应证和临床疗效。方法:对38例硬膜外血肿患者行微创穿刺抽吸引流术治疗,观察治疗效果及不良反应。结果:本组38例血肿清除效果满意,28例术后血肿完全清除,10例仅有少量血(＜5m l)残存,未发生并发症和死亡。结论:微创穿刺抽吸引流术治疗硬膜外血肿创伤小,血肿清除效果好。

硬膜外血肿常用治疗方法是骨瓣开颅血肿清除术或保守治疗。我院于2002年 11月至2010年4月应用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针行微创穿刺抽吸引流术治疗硬膜外血肿患者 38例,效果良好,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组应用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针行微创穿刺抽吸引流术治疗硬膜外血肿患者 38例,其中男 20例,女 18例。年龄最小7岁,最大76岁。平均年龄35.6岁。全部病人均有外伤史,手术距离受伤时间 6h至 4d。平均 28h。

2 临床表现 伤后出现烦躁不安,恶心呕吐 22例,头痛头昏28例,意识障碍32例,昏迷时间约数分钟至 3h不等,伴一侧肢体肌力下降9例。入院时均进行GCS评分 ,其中 1级 (12～ 15分 )18例 ,2级 (8～ 12分 )15例 ,3级 (6～ 8分 )5例。

3 CT检查 38例患者均行至少一次头颅 CT检查,其中微创穿刺手术前 CT显示硬膜外血肿部位:额部 16例,颞部 12例,顶部 8例,额颞顶部 2例。手术前头颅 CT显示血肿量根据多田氏公式计算,血肿量:15～ 20m l 9例;20～ 30m l 19例;30～ 40m l 6例;＞40m l 4例。头颅CT显示中线移位均 ＜1cm,且血肿均位于幕上。

4 治疗方法 入院后经头颅CT确诊,根据患者CT片直接定位或 CT检查过程中定位,选择血肿最大层面的中心点与颅骨表面距离最近的点,避开头皮重要血管及骨折线,标志穿刺点。根据头皮及颅骨的厚度选择 20mm或 25mm的 YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针。安装于枪式专用电钻,穿刺点 2%利多卡因局麻。助手固定患者头部,术者用电钻将预先选择好的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针直接钻入颅内,拔除针芯,接引流管后缓慢抽吸血肿,有时因血肿机化,未必能抽出血块或血性液。向血肿腔注入 5～ 10万 U尿激酶+生理盐水 3～ 5m l,注入后夹管接引流袋,如无明显颅内压增高表现,3～ 6h开放引流。术后常规复查头颅 CT,以了解穿刺针的位置是否理想,并可作相应深浅调整。血肿腔注入 5～ 10万 U尿激酶+生理盐水 3～ 5 m l,注入后夹管,3～ 6h开放引流,每日 2～ 3次,注意引流血肿的量及颜色。并严格遵守无菌原则,持续 1～ 2d后,复查头颅CT,根据头颅 CT计算出血肿量 ＜5m l即拔除引流管。

结 果

手术后患者置管引流时间1～3d,平均1.5d。28例术后血肿清除完全,10例残留少量(＜5 m l),患者头痛头昏症状明显减轻,肢体肌力明显改善。无一例发生再出血或出血增多。

讨 论

外伤性硬膜外血肿是颅内血肿常见的一种类型,其治疗原则:①血肿量大于 30 m l,颞部＞20 m l,幕下＞10 m l,有明显颅内占位效应时应行骨瓣或骨窗开颅血肿清除术;②当血肿量 ＜30 m l,颞部 ＜20m l,最大厚度 ＜15mm,中线移位 ＜5mm,GCS评分＞ 8分,没有脑局灶损害症状和体征以及幕下 ＜10m l的病人可作保守治疗[1,2]。但是开颅手术需全身麻醉,手术创伤大,出血多,设备要求高,并发症多,病人及家属均不容易接受。而保守治疗血肿吸则收缓慢,需 15～ 30d不等,患者头痛头晕症状重,持续时间长。部分患者由于脑组织受压时间长,容易引起局部脑组织缺血、坏死,特别是功能区受压的患者还会影响肢体功能的恢复或引起异常的感觉,甚至引发癫痫灶的形成[3～5]。本组采用 YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针行微创穿刺抽吸引流术治疗硬膜外血肿,具有创伤小,操作简单,安全有效,血肿清除理想,患者症状消失快,明显缩短了临床恢复期。且无一例发生临床并发症。

微创穿刺抽吸引流术治疗硬膜外血肿清除血肿时间稍长,约1～3d,必须严格掌握适应证。我们体会适应证的确定要从以下几方面考虑:①临床表现。发病时间≥6h,生命体征平稳,意识清晰或嗜睡,GCS评分≥9分,无脑疝形成和其他神经系统严重受损体征。②血肿量。一般为 20～ 40 m l。小于 20 m l,但血肿厚度≥15 mm,也适宜穿刺清除。本组有4例出血量＞ 40m l,均为老年患者,受伤时间≥24h,最长者达 4d,穿刺引流效果良好。③血肿部位。本组均为幕上血肿病例。我们认为对于颞窝的硬膜外血肿,因近脑膜中动脉主干,且此处操作不便,应谨慎使用。而疑为静脉窦破裂者亦应列为禁忌证[6,7]。④CT特征。脑中线移位 ＜1cm,环池、脑室受压不重,血肿基本稳定的单纯性、迟发性或液性硬膜外血肿最为适宜。而复查 CT显示有活动性出血可能,则宜选择开颅手术。而本组 1例对冲伤患者,在对侧开颅手术后着力侧再行硬膜外血肿微创穿刺抽吸引流术取得良好效果。还有 1例开颅手术后并发骨窗附近硬膜外血肿行微创穿刺抽吸引流术同样取得良好效果。⑤全身情况。对于年老体弱或心肺功能不全、不宜搬动、不能耐受全身麻醉及开颅手术的患者,微创穿刺抽吸引流术应为首选[7]。

总之,对于出血快速、量大、低位、静脉窦附近的硬膜外血肿患者不宜应用本术式。采用微创穿刺抽吸引流术治疗硬膜外血肿的病人,术后应严密观察,如有病情变化,应及时复查CT,必要时中转开颅手术。

[1] 江基尧,朱 诚,罗其中.颅脑创伤临床救治指南 [M].上海:第二军医大学出版社,2003:220-272.

[2] 王忠诚.神经外科学 [M].武汉:湖北科学技术出版社,2004:333-334.

[3] 单宝昌.外伤性急性硬膜外血肿穿刺治疗 109例分析[J].中华神经外科杂志,2004,20(1):69-70.

[4] 张文彬,闫长祥,张 忠.经针穿刺引流治疗硬膜外血肿[J].中华神经外科杂志,2001,17(6):401-402.

[5] 刘万军,罗 晟.标准大骨瓣开颅减压治疗重型颅脑损伤 80例临床分析 [J].2008,25(6):27-28.

[6] 沈良军,江基尧.外伤标准大骨瓣开颅术治疗额颞顶对冲伤 76例疗效分析 [J].中国综合临床,2003,19(5):457-458.

[7] 李子强,陈世伟,赵宪林,等.微创穿刺治疗外伤性硬膜外血肿 36例分析[J].山西医药杂志,2008,37(11):989-990.

血肿,硬膜外 /外科学 穿刺抽液术 引流术外科手术,最小侵入性

R651.12

A

1000-7377(2011)01-0061-02

(收稿:2010-07-20)