马 燕

(山东省交通医院，济南250031)

人巨细胞病毒(CMV)为双链DNA病毒，属于疱疹病毒科，具有高度的种属特异性，仅在人与人之间传播，是新生儿先天性及围生期感染重要的病原体之一。先天性CMV感染的死亡率为10%～30%，而存活者90%遗留严重的后遗症，如小头畸形、智力低下、听力/视力丧失等不可逆的损伤［1］。CMV感染可累及多脏器，故临床表现缺乏特征性。2006年1月 ～2011年1月，我院共收治新生儿CMV感染72例，现将其临床资料回顾性分析如下。

1 临床资料

72例新生儿CMV感染，男40例，女32例;年龄2 ～27 d，体质量1．52～3．55 kg。均符合1999 年制定的《巨细胞病毒诊断标准》［2］。尿液CMV DNA≥1×103。早产儿13例，足月儿59例。临床表现:病理性黄疸66例;肝脏肿大56例，脾大5例;腹胀24例;咳嗽10例;呼吸急促9例;双肺罗音4例;心脏杂音8例;皮肤出血点6例，皮疹3例;惊厥5例;腹泻5例;原始反射减弱12例。实验室及辅助检查:①血常规:中性粒细胞＜1．0×109/L 12例;血红蛋白 ＜145 g/L 10例;血小板 ＜150×109/L 8例。②尿常规:镜下血尿8例。③血清CMV-IgM检测:阳性20例。④肝功心肌酶检测:总胆红素增高66例，以间接胆红素为主27例，直接和间接胆红素双向增高29例，直接胆红素为主10例;谷丙转氨酶增高36例，谷草转氨酶增高54例，低白蛋白血症12例;CKMB＞50 IU/L 13例。⑤胸部X线检查:双肺纹理增粗8例;双肺纹理增粗，多发小片状阴影3例。⑥颅脑CT检查:额、颞叶低密度灶2例，蛛网膜下腔出血1例，双侧侧脑室扩大2例。⑦心脏超声检查:房间隔缺损3例，房间隔缺损+室间隔缺损2例，室间隔缺损2例，动脉导管未闭1例。⑧脑干听觉诱发电位:共有16例患儿进行检查，异常10例，其中轻度听力异常4例，中度听力异常3例，重度听力异常3例。治疗及转归:予更昔洛韦抗病毒治疗，予还原型谷胱甘肽保护肝脏、茵栀黄颗粒退黄及对症支持治疗。诱导阶段更昔洛韦剂量为5 mg/(kg·次)，每12 h静脉滴注1次，共2周;维持阶段:更昔洛韦剂量为5 mg/(kg·次)，1次/d，静脉滴注，总疗程6周。应用更昔洛韦治疗期间，监测血常规、肝肾功能。本组12例患儿家长放弃治疗，其中3例于出院后3个月内死亡，2例随访6个月，黄疸未消退，生长发育明显落后，4例患儿失访。住院期间死亡6例(死于多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血、呼吸衰竭各2例)。39例接受更昔洛韦治疗者2周后尿CMV DNA均转阴，肝功能异常者肝功有明显改善，4周复查时恢复正常;肝脏回缩至正常大小;均在3周内逐渐消退。咳嗽和呼吸急促症状均缓解。诱导治疗期间未发生严重不良反应，维持治疗期间出现白细胞减少4例，轻度贫血3例，血小板减少1例，呕吐2例，经对症处理后恢复。未监测到肝肾功能损害。

2 讨论

研究发现，CMV致病力弱，但具备潜伏—活化的特性。健康人群感染CMV后多无症状呈亚临床感染，但对胎儿和新生儿可造成严重损害。新生儿CMV感染分为先天性感染、围生期感染和生后或获得性感染。根据临床症状不同分为症状性感染、无症状性感染即亚临床型感染，症状性感染如侵害2个或2个以上的器官系统时称为全身性感染，多为先天性感染;如CMV主要侵害某一个器官系统，如肝脏、肺脏，则称为CMV肝炎、CMV肺炎等。无症状性感染指患儿无临床症状，但有或无器官受损的体征和(或)实验室检查异常［3］。故临床上CMV感染具有复杂性及多样性。

本文资料显示CMV可引起多脏器功能损害，以肝脏损害最常见。肝脏损害表现为黄疸延迟，肝脏肿大、肝酶异常增高，总胆红素增高，间接胆红素增高、直接胆红素增高及直接、间接胆红素增高，临床上其上述表现者应考虑CMV感染的存在，尽早留取血、尿标本进行抗体、抗原检测。CMV也可累及肺部，可有呼吸道症状、发热、胸部X线表现。本组病历多数有咳嗽、呼吸急促、肺部罗音等呼吸道症状，X线可见双肺纹理增粗，部分可见小片状阴影，但均缺乏特征性，首诊容易与细菌性肺炎相混淆，应用抗生素治疗效果不佳后方才考虑到CMV感染的可能。CMV也可侵及血液系统，可能与CMV对多向造血祖细胞的抑制有关［4］。可表现为中性粒细胞减少、贫血、血小板减少、异型淋巴细胞增多等。本文显示中性粒细胞减少12例，贫血10例;血小板减少8例。以上肺部及血液系统表现均为非特异性，应提高警惕，以免漏诊。

新生儿CMV感染可导致非遗传性感音性耳聋，具有隐匿性，并可进行性恶化，可影响患儿的语言、认知和情感的发育。一项回顾性分析发现，先天性CMV感染中22%～65%有症状感染和6%～23%无症状感染存在听力障碍［5］。本组共16例患儿行脑干听觉诱发电位检查，听力异常10例，说明CMV感染的新生儿容易出现听力损害，应常规对CMV感染的新生儿进行听力检测并随访［6］。

本研究中，我们采取了血清CMV-IgM和PCR法检测尿CMV DNA定量两种方法。CMV-IgM阳性提示CMV活动性或者原发感染，阳性者20例，较低，而尿CMV DNA定量检测，方法简便，特异性、敏感性高，是目前检查CMV最敏感的方法之一。因尿中排毒可能为间歇性，可反复多次留尿送检，提高检测的阳性率。更昔洛韦属于广谱抗疱疹病毒药物，是第一个对抗CMV的有效药物。在成人CMV感染的疗效较为肯定，但由于其潜在致癌性和生殖毒性作用，在儿童尤其是新生儿的应用需要慎重。目前，对有症状性CMV严重感染采用更昔洛韦抗病毒治疗。本组资料显示更昔洛韦治疗效果明显，肝脏和肺部症状明显好转，且未出现严重的毒副作用。

总之，新生儿CMV感染临床表现复杂多样，临床上以肝脏损害最为多见。尿CMV DNA定量检测方法简便可靠，并可作为判断疗效的依据。CMV虽然致病能力弱，但考虑到先天性感染的远期预后，尤其是对听力障碍，临床医师应提高警惕。

［1］Goegebuer T，Van Meensel B，Beuselinck K，et al．Clinical predictive value of real-time PCR quantification of human cytomegalovirus DNA in amniotic fluid samples［J］．J Clin Microbiol，2009，472(3):660-665．

［2］中华医学会儿科学分会感染消化学组．巨细胞病毒感染诊断方案［J］．中华儿科杂志，1999，37(7):441．

［3］平鹦．新生儿巨细胞病毒感染的现状及治疗［J］．上海医药，2007，28(5):224-226．

［4］王勇，陈珊，胡君，等．婴儿期特发性血小板减少性紫癜与人巨细胞病毒感染的关系［J］．实用儿科临床杂志，2006，21(15):1006-1007．

［5］Fowler KB，Boppana SB．Congenital cytomegalovirus(CMV)infection and hearing deficit［J］．J Clin Virol，2006，36(2):226-231．

［6］Boppana SB，Fowler KB，Lakeman FD，et al．Congenital cytomegalovirus infection:association between virus burden in infancy and hearing loss［J］．J Pediatr，2005，146(6):817-823．