张华东黄梦媛陈 祎杜 辉于志谋路 洁

（1中国中医科学院广安门医院，北京市宣武区北线阁5号，100053；2北京三芝堂诊所）

路志正“运四旁，调升降”学术思想在风湿病中的应用

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（1中国中医科学院广安门医院，北京市宣武区北线阁5号，100053；2北京三芝堂诊所）

风湿病/中医药疗法；@路志正

路志正教授是国内著名的中医药学大家、“国医大师”，精通中医理论，临床经验丰富。路老将脾胃、温病学说在前人基础上做了更进一步的阐述与发展，在治疗很多慢性病和疑难病方面疗效卓著。路老体悟自己70年的行医历程，总结出“持中央、运四旁、怡情志、调升降、顾润燥、纳化常”调理脾胃的学术思想，用于指导临床治疗风湿性疾病，屡获良效。中医风湿病是人体营卫失调，感受风寒湿热之邪，或日久正虚，内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨甚至脏腑的气血痹阻，失于濡养，发而为病，病势缠绵难愈。临床上以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限等症状为特征，甚至累及脏腑。现将对路老“运四旁，调升降”学术思想的理解及其在风湿病中的应用加以浅述，供同道参考。

1 四旁不灌，升降失序，痹病乃成

“四旁”者，首见于《素问·玉机真脏论篇》：“脾为孤脏，中央土以灌四旁”，“四旁”是一个相对的概念，脾属土位于中央，为气血津液的生化之源，长养四脏，故上焦之心肺与下焦之肝肾可合称为“四旁”。

心与脾是母子相生的关系，心主血脉，脾主运化，为气血生化之源。《内经》言“心生血，血生脾”（《素问·阴阳应象大论篇》）、“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”（《灵枢·决气篇》），指出心虽主生血，亦是取资于脾胃所化生之精微的供养。当肢体顽痹日久，风寒湿邪久羁经络不得宣散，致升降失序，气阻血涩，必然影响心脉运行，而出现心慌、胸闷、憋气的心痹症状。若心痹日久，心气渐衰，正气大伤，母病及子，令脾失健运、气血生化乏源，气虚则血滞、血少而脉涩，从而加重痹证。故路老于临证中，注重调理脾胃，令气机升降有序，以使机体达到气行血生的平和状态，从而消除心痹之证。

五行中，脾属土，肺属金，肺与脾的关系更为密切，正如《薛生白医案》云“脾为元气之本，赖谷气以生，肺为气化之源，而寄养于脾者也”。脾主运化水谷精微，化生气血上益于肺，使肺主气、主治节功能正常发挥，达到上则宣发，下则肃降，令气机升降有序。若风寒湿邪反复外侵，营卫失调，皮痹日久，病邪循经入肺，或脾胃运化失常，水津转输不利，水湿停聚成痰，上犯于肺，甚或痰浊壅肺，致血行不畅，痰饮、瘀血痹阻于肺，形成肺气郁闭之肺痹。在治疗上，更要注重脾肺的相生关系，恢复脾之运化，调理气血，令肺主行水、通调水道、朝百脉，御外邪的功能正常发挥，痹病乃除。

肝与脾之间的关系一方面表现为相克、制化的关系。“制则生化”，故经云“脾……其主肝也”（《素问·五脏生成篇》）、“土得木而达”（《素问·宝命全形论》），言木虽克土，克以制用，相辅相成。脾以风木为用，肝气疏畅，才能保证脾气健运。若“肝木疏泄太过，则脾胃因之而气虚；或肝气郁结太甚，则脾胃因之而气滞，皆肝木克脾土也”（《医碥》），则临床上可先见烦躁易怒、胸闷胁痛、周身窜痛之周痹，继则出现腹满纳呆、嗳气吞酸等肝气不和，侵及脾胃之证。故顾护脾胃在肝痹中更为重要，如《金匮要略》所言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”另一方面，木借土生，“木虽生于水，……无土之处，则无木生，……培其土，则根本坚固，津液上升，布达周流，木欣欣向荣矣”（《杏轩医案》），只有当脾气健运，气血生化有源，才能令肝血充足，涵敛肝阳，使肝气条达，气机调畅，以消除痹病。

脾与肾也有着密切的联系。肾主藏精，为先天之本，脾主运化，为后天之本，“先天生后天，后天养先天”，肾精的充盛亦须依赖于后天水谷精微的滋养。“水不得土籍，何处以发生？土不得水，燥槁何能生物？故土以成水柔润之德，水以成土化育之功，水土相资，故脾为太阴湿土，全赖以水为用，……补火者生土也，补水者滋土也。”（《冯氏锦囊秘录》）万物的生成需依靠脾土于肾水的的共同作用，水土相滋，万物乃成。在水液代谢方面，肾主水液气化，气化作用贯穿于水液代谢始终，脾主运化水液，为水液代谢的枢纽，故曰：“其本在肾，其制在脾”，是其所，非着痹，即燥痹。当肢体痹症日久，甚致骨骼变形，即骨痹时，病邪往往循经深入，累及肾脏，出现肾脏开合不利，水液代谢障碍之肾痹。此时，在补益肾督的同时，更应注重调补后天脾胃，以长养先天之精；调动脾气运化，以增强利水之功。“土为万物母”，四脏在脾土之滋养下，得以正常运转，同时，四脏正常发挥各自功能，才保证了脾的正常运化。四脏之“四旁”与脾之“中央”之间相互滋生、相互制约，处于一种动态的平衡状态，正是这种状态维持了整个人体的正常运转

同时，“四旁”亦可指气、血、津、液四大构成人体生命活动的基本物质。气无形有质，属阳，具有推动、温煦等作用；血与津液都为液态物质，属阴，具有荣养滋润机体各个组织、器官的作用。饮食水谷为气血津液生成的重要来源，脾胃的正常转运，才能令精微物质得以化生，生成气血以灌溉全身，维持人体正常的生命活动。若脾失健运，不能正常运化饮食水谷，气血生化无源，则会出现全身的虚损之虚痹。路老认为调补脾胃，令气血津液之“四旁”赖脾胃之供养而充盛，荣养全身，乃能消除顽痹。

另一方面，脾主四肢、在体合肌肉，“四旁”的概念也应包括四肢与肌肉，此乃痹证最常代表症状之处。四肢肌肉的强健全赖于气血的充盈滋养，气血实为脾运化之水谷精微所化生。因此，若脾胃功能失常，气血运行无力、生化乏源，致四肢肌肉气血不通、失于濡养，则可成四肢关节疼痛之痹证，或成肌肉瘦弱无力、痿废不用之痿证。

2 中央通上下而和升降

脾主升，胃主降，“升降”者，为脾胃的生理特性。脾胃位于中焦，沟通上下二焦，是上下二焦交通的枢纽。脾胃互为表里，升降相因。在运化饮食水谷方面，脾气主升、将水谷精微上输于头目心肺，胃气主降、将食物水谷运送与小肠而泌别清浊，脾胃正常的行使了其升与降的生理职能，才能令人体所摄入的饮食水谷正常转化，化生为必须的营养物质，维持人体正常生命活动。若各种原因导致升的功能失常，致清气不得升，饮食不得化，气血不得成，脏器不得固，则出现肌瘦不能举，痛而不能伸之肌痹等病证。

另一方面，“气者，人之根本也”（《难经·八难》），机体的物质代谢以及所有的机能活动，均可视作精气正常运动所产生的效应，即“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”（《素问·六微旨大论》）。因此若气机运行失常，机体的功能即会出现紊乱，正如《素问·阴阳应象大论》说：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀。”脾胃居于中焦，脾主升清，胃主降浊，为气机升降之枢纽，气机的正常运行与脾胃的关系极为密切，若脾胃升降功能的失和，必可导致机体气机失常，影响营养物质的输布，导致疾病的产生。路老认为只有通过调理脾胃枢机，令气血津液升降有序，四旁得溉，才能达到治疗痹病的目的，此实乃“调升降”之真意！

《临证指南医案》说“脾宜升则健，胃宜降则和”，因此“调升降”即强调了我们只有遵循脾胃的正常生理特性，调整脏腑功能，令脾胃各司其职、升降有常，才能使水谷精微代谢正常，气机运转得当，保证人体的生命活动。人是一个有机整体，是以五脏为中心，通过经络系统联系全身组织器官，并通过精、气、血、津、液的充养，而完成机体的正常生命活动的。正如路老言，以脾胃为“中央”，令“四旁”通，“升降”调，才使得精气血津液正常化生、输布，荣养内至五脏六腑、脑髓血脉，外至四肢百骸、皮肉筋骨、五官九窍。

3 “运四旁，调升降”思想在风湿病中的应用

风湿痹病的成因复杂，但大体可从内、外因两方面考虑。在外，感受六淫之邪，闭阻经络、关节，令气血运行不得通畅，不通则痛，引起肢节疼痛；在内，先天禀赋不足，或年老体虚、素体不健，或起居不慎，或情志内伤、生活失调，机体正气不足，腠理失密，营阴不足，卫外不固，阴阳失调，外邪趁虚而入，气血痹阻不通则发为痹痛，发而为病。当病邪日久，由表入里，由轻而重，导致脏腑功能失调时，则会产生痰浊、瘀血等病理产物。这些病理产物痹阻经络，流注于关节，则可致关节肿大变形，或出现皮下结节，疼痛剧烈，肢体僵硬、麻木等症状，久久难以缓解。风湿病多顽固，反复发作，久而久之，多形成本虚标实的病理基础。

《素问·评热病论》中指出“风雨寒热，不得虚，不能独伤人”，当人体营血充盈，卫气充盛，卫外功能正常时，邪气必难入侵亦不会深入久留，营卫气血皆生于脾胃，故强健脾胃实为顾护人体正气之关键。强调“运四旁”“调升降”，即是注重于调整脾胃及各个脏腑的强弱与功能，令五脏六腑通达，气血津液充沛，营卫调和，气机调畅，四肢强健，痹病乃通，正如《内经》所言“正气存内，邪不可干”。路老于临证中，多重视顾护后天之本，取脾胃诸家之长，调理中焦脏腑功能，常以太子参、山药、白术、升麻、柴胡等益气健脾升脾阳，而用杏仁、枇杷叶、紫苏梗、半夏、枳壳等宣降胃气，令脾胃运化有序，气机升降有常，气血津液运转得当，以调动患者身体机能恢复正常，祛邪外出，消除痹患［1］。因此，在治疗风湿病的过程中，我们不应一味的投以峻猛之药以攻邪，而更应注重调动人体正气的恢复，根据患者证候选用益气、养血、养阴、通阳，或补益肝肾、健脾益气等法，以使五脏六腑运转得当，营卫气血升降有序，真正达到“阴平阳秘，精神乃治”的健康状态。

［1］路志正.路志正医林集腋［M］.北京：人民卫生出版社，2009：130.

（2010 -08 -06 收稿）