临床路径及其实施相关问题

2011-04-13于洁

实用医药杂志 2011年1期

于洁

随着我国医疗制度的改革，医疗界面临着巨大的挑战。医院在当今日益剧烈竞争的环境中求生存与发展，临床路径是一个正确的方向。既保证并持续改进医疗质量，又能控制医疗成本，降低医疗费用，有效地改善医患关系，为医院带来良好的社会效益，从而实现以社会效益带动经济效益的医院管理理念，是医院在医疗市场竞争的大环境中生存与发展的策略之举。

1 临床路径起源及定义

1.1 临床路径的起源临床路径概念的最早提出源于20世纪70年代，它是在美国医疗费用急速上涨，政府的医疗系统和国家财政面临相当大压力的背景下产生的，其初衷就是探索有效控制医疗费用的新途径，根据最恰当的有序性和时间性的照顾计划，使服务对象由入院到出院都以此模式来接受管理以控制质量和经费[1]。

临床路径之所以被广泛接受，很重要的原因是医疗费用支付方式的改变，美国为了控制医疗费用的增长，将按项目付费改为按病种/病例付费，促使医务人员在保证医疗质量的同时，尽量节约医疗费用，临床路径就成了实现这一目标的工具。

1.2 临床路径的定义临床路径是通过标准化的、综合多学科的方法来调整医疗行为，对患者诊断、包括多种检查、治疗及护理等诊疗过程依据预先指定的机遇时间或治疗效果先后顺序进行，以在一定的时限及预算费用内实现预期的治疗效果。其目的是通过改进结果和减少患者的医疗成本来改进医疗质量[2]。它包括四个关键性的要素[3]：①其对象是针对一组特定诊断或处置，一般是诊断相关分组（DRGS）的一组，也可以是某个ICD码对应的病种或某种手术操作等；②其指定是综合多学科医学知识的过程，包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、影像、康复、管理等；③路径的设计要依据诊治的时间及流程，结合治疗的中间结果，对所要进行的医疗行为的时限和顺序进行规定；④其结果是建立一套标准化治疗模式，从而起到规范医疗行为，降低成本，改进服务质量，提高医院管理水平的作用。

2 临床路径的发展

2.1 国内发展 1998年以来，国内一些医院也逐步意识到临床路径的优越性，北京、天津、重庆、青岛、成都、南京、台州等国内一些城市的大医院相继开展了部分病种临床路径的研究和试点工作，但这些研究多为基础理论方面的研究，应用研究相对较少，且推行缓慢，尚未形成完整的“临床路径”医疗管理理论体系，多数医务人员对临床路径尚比较陌生[4]。目前已开展临床路径的多数为大型综合性医院，进入临床路径的病种以外科手术疾病为主，且多为择期应用技术、新设备的手术如腹腔镜、关节镜、介入治疗等，涉及内科、妇科以及慢性病等30余种。此外，临床路径亦被应用于护理管理、经营管理、药学管理及研究理论等[5]。临床路径在国内的应用尚处于实践探索的初步阶段，大部分出于各自为战的自发研究[6]。如我国台湾地区先采用的是论量计酬制，患者和医疗者都不注意节约，滥用医疗资源，造成保健经费不堪重负，为了解决这一问题，健保机构采取“论病例计酬制”。医院为了适应这种改变，纷纷推出各种控制成本的措施，临床路径就是其中最受关注的方法[7]。

2.2 国外发展在20世纪80年代初，由于美国的医疗给付制度由传统的消费支付方式向疾病群别支付方式（diagnosis related groups/Prospective payment systems：DRG/PPS）转变，医院需要能有效控制医疗开支的对策，和既能降低医疗开支又能从制度和临床规范上提高医疗质量和避免医疗事故的方法。消费支付方式是根据医疗服务的种类和量而进行的支付方式。与此相对应，DRG/PPS是根据疾病的诊断类别，事前设定的预期结果（预期的服务和住院日数）为基准的支付方式。正是在此背景下以缩短住院时间，控制医疗费用为目的而建立的管理工具并迅速普及应用[8]。美国约60%的医院已应用，英国、澳大利亚等也已开始应用[9]。德国2005年在全国推行了临床路径，取得了较好的效果[10]。国外对临床路径的研究与应用已有20多年的历史，处于成熟阶段，已覆盖临床各科不同病种，并从医院内向社区医疗服务、从单纯临床管理向医院各方面管理扩展[11]。

3 临床路径的内容

临床路径表内容包括入院指导、评估、检查、治疗、护理、宣教、饮食、出院计划等，符合纳入标准的患者入院后由责任护士向患者及其家属详细讲解临床路径的相关知识，认真履行告知义务，医护人员依制定的流程完成计划内容，达到相应的阶段目标，并使费用控制在相应的范围内[12]。

4 临床路径的作用

4.1 控制医疗成本，降低医疗费用医疗成本一般指医院在向社会提供医疗服务过程中所支出的各种费用的总和[13]。近年来，国内多数医院实施了单病种付费，作为临床路径实施起点，国外推行疾病诊断相关组法付费方式[14]，将某一方面具有相同特征的病例归为一组，以方便付费管理，被认为比单病种付费的组合方案更为科学、合理。随着我国全民医保制度的逐步建立和完善，按病种付费将成为医保结算的重要手段之一，将极大推动临床路径的应用和推广，而临床路径的实施将使得医保结算标准的制定更加科学合理，并在实际运行中不断相互完善，在医疗领域里创造出社会效益和经济效益双赢局面[15]。对于患者来说，通过了解住院中的治疗计划可以大致预计出院时间，因此患者可以对费用进行预测。临床路径通过标准的流程，可规范住院日和医疗费用，降低医疗成本，减轻患者的经济负担，让患者知道自己应该享受的医护服务项目，事先了解诊疗的基本情况，直到何时可以出院，需要花费多少费用等，加强了医患沟通，提高了患者的满意度[16]。

4.2 实施标准化管理，提高医疗质量对于医务人员来说，由于有了统一的临床路径，医务人员通过有计划的标准医疗和护理，从而减轻医师、护士的工作量，并且可以减少出现失误；可以明确医师、护士以及相关人员的责任；如果治疗或护理偏离标准易于发现，并且可以及早处理；由于各种处理措施是依据临床路径制定的，可以使医务人员在医疗、护理过程中的协调性增强。护理工作不再是盲目机械地执行医嘱或等医师指示后才为患者实施治疗护理，而是有计划、有预见性地进行护理工作[17]。对医院来说，实行临床路径便于医院对资料进行归纳整理，对于改进诊疗方法，提高医疗水平都是十分必要的。

4.3 符合我国目前进行的医疗卫生改革的总体目标临床路径具有多学科探讨、医患沟通、多部门协作、团队精神、共识与遵循、标杆与改进的特征。患者、员工都会从中受益[18]。

5 临床路径实施步骤

临床路径实施过程主要有以下四步，计划准备、临床路径制定、临床路径实施、临床路径评价。

5.1 计划准备阶段分为宣传教育、健全组织、选择适宜病种三个方面。医院成立临床路径领导小组，学科临床路径指导小组和科室临床路径实施小组，完善运行体系，明确人员职责分工。科室临床路径小组进行信息收集、分析和确定病种或技术。病种的选择主要根据医院特长、医师兴趣、其他医院的经验、病例分布情况等因素来确定。

5.2 临床路径制定阶段临床路径指导小组根据科室实施小组草拟的文本，对资料收集、信息提取、循环情况基本项目框架、路径的内容等进行检查和论证，提出修改意见，与实施小组成员达成共识后，对文本进一步完善，直至定稿。临床路径制定过程中所用的方法主要有专家制定法、循证法和数据分析法。临床路径的样式包括电子病历、表格病历、信息系统、医嘱系统或其他记录系统等。制定临床路径过程中需要确定相关的标准，如流程图、纳入标准、排除标准、临床监控指标与评估指标、变异分析等。最终临床路径形成医患两个版本，医师、患者各持一本。两个版本内容基本相同，但各有侧重，详略程度、适用范围有所不同，这也可以增进医患沟通，利于患者参与监控，保证临床路径措施的落实。

5.3 临床路径实施阶段在准备实施前，要做好教育和培训工作，在实施初期，要对每一例患者把关，严格按临床路径执行和记录，采取专人监控和智能监控相结合。在实施过程中，要注意产生的变异，及时查明原因，尤其要注意分析路径、医师和患者三者原因。

5.4 评价改进阶段为了了解临床路径的结果和不足，为以后的改进提供参考，需要对临床路径的各个方面进行评价，在评价时应重点考虑能客观反映该病种工作效率、医疗质量、经济指标、患者满意度等内容，对患者的住院时间、医疗转归、治疗效果、平均医疗费用、患者满意度等指标进行统计分析，运用统计学、运筹学等方法，对运用于临床诊疗过程的效果进行综合评价。

6 临床路径在我国实施的前景与问题

6.1 临床路径前景临床路径这种有效的医疗管理方式在国外已取得了显著成效，但在国内还处在起始阶段。伴随着举世瞩目的中国经济快速增长，中国医疗技术日趋现代化，患慢性病老龄人口的不断增加和人民健康与长寿期望的提高，这些因素共同导致医疗资源的过度利用和高成本。与此同时，长期按每个服务项目收费的医疗体制和传统政府补偿模式，更像催化剂一样将医疗成本增加到使政府不得不颁布相应的医疗政策，像城镇医疗保险制度改革和城镇医疗机构改革等政策制定，这都意味着中国医院应用临床路径的时机已经到来。随着医疗服务逐步走向由第三方付费以及人口老龄化带来的医疗费用快速上涨问题的凸现，我国医疗系统必须寻求高效的医疗管理理念。临床路径作为以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征的医疗质量管理新模式，必将在临床实践中不断发展。

6.2 临床路径待研究问题国内临床路径开展中存在的问题[19，20]。①重视程度不够，普及范围较小，进入病种相对单一，研究深度和广度有限，特别是应用临床路径控制医疗费用、维护医疗品质和质量未充分发挥作用，医院管理者尚未引起足够重视；②医务人员认识不足、积极性不高、参与意识不强，限制了临床思维和创新能力，消弱了医务人员诊疗服务的自主权，影响了临床、教学和科研工作的发展；③法律地位和效力尚待确定：临床路经是为特定病种的通常情况设计开发的，用以建立临床医疗护理工作最佳流程，只是一种知道或建议，缺乏法律效力；④需要严格遵守路径的纳入标准和排除标准：由于疾病的复杂性及个体的差异性，故纳入路径后有可能发生偏离而需要终止路径，是否纳入路径以及何时终止路径均由医师决定，若掌握不好，容易引发医疗纠纷，这些问题有待于今后在研究和实践临床路径过程中进一步思考和解决[21]。

总之，临床路径作为一种较为科学的工具，可提出最佳治疗方案，有助于弥补由于医师水平不同导致的治疗效果差异，增加医疗服务的同时可减少与控制不必要的医疗服务，从而减少临床处理的随意性，降低医疗成本的同时提高医疗护理质量。这种新的医院管理模式随着医院管理及医疗服务模式的转变必将结合医疗体制改革和医院运行机制的变革，得到不断完善与发展。

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