公 斌，张志勇，宿学家，孙 新，朱 斌，苏 霞

冠状动脉旁路移植术 （coronary artery bypassgrafting，CABG）是世界范围内治疗冠心病最有效的手段之一，近年来广泛应用于临床，并获得令人满意的效果[1]。糖尿病是冠心病患者常见的合并症，被看作是增加CABG病死率和术后并发症的独立危险因素，冠心病合并糖尿病患者的病死率较非合并患者可增加2～4倍[2]。近年来，随着我国糖尿病患病率升高，糖尿病并发冠状动脉硬化发患者数逐年增加。笔者所在医院心胸外科2003-10～2009-10共进行冠状动脉旁路移植术86例，其中合并糖尿病患者16例，手术过程顺利，无手术死亡，术后患者恢复良好，无严重并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003-10～2009-10笔者所在医院共为86例患者施行择期冠状动脉旁路移植术，合并糖尿病16例，其中男 11 例，女 5 例；年龄 45～77 岁，平均（58±9.6）岁；体重 59～87 kg，平均（67.4±8.7） kg。 本组不稳定型心绞痛 13 例，高血压13例，高脂血症l2例，心肌梗死6例，室壁瘤2例，合并轻度肾功能损害2例。术前心功能Ⅱ～Ⅳ级。结合左室造影及超声心动图检查，左室EF平均为56.91%，最低EF值为32%。冠状动脉造影显示16例冠状动脉病变均为多支病变，大多数为3～4支不同程度的狭窄（左前降支、回旋支、对角支、右冠状动脉分支），其中4支病变的有7例，合并左主干高度狭窄的有5例。入院时自诉无糖尿病史5例，长期口服降糖药6例，间断服药治疗3例，单纯饮食控制者2例。术前空腹血糖 8.3～21.9 mmol/L，尿糖（+）～（++++）。 其中Ⅰ级糖尿病患者8例，Ⅱ级糖尿病患者6例，Ⅲ级糖尿病患者2例。

1.2 糖尿病诊断标准 糖尿病的诊断符合1980年WHO制订的诊断标准[2]：有症状空腹血糖≥7.8 mmol/L；任意时间血糖值≥11.1 mmol/L；除外其它原因引起的血糖升高。

1.3 手术方法 采用以芬太尼为基础的静脉加吸入复合麻醉，左心功能低下者，放置SwanGanz导管监测肺动脉压、肺动脉楔压和心排量，经食管超声监测心室壁活动。获取大隐静脉和(或)桡动脉备用，经胸骨正中切口获取一侧或两侧乳内动脉备用。手术在体外循环下进行，静脉使用全量肝素和抑肽酶，保持激活凝血时间（ACT）在750 s以上。主动脉置灌注管，上下腔静脉或右房置静脉引流管，建立体外循环后中度低温，以冷血停跳液作心肌保护，心脏停跳下选择乳内动脉或桡动脉与前降支吻合，大隐静脉或桡动脉与右冠状动脉或加旋支靶血管吻合，远端吻合完毕后，开放主动脉，心脏复跳后，主动脉根部上侧壁钳并打孔，做静脉近端或桡动脉近端与升主动脉吻合。手术完毕后用鱼精蛋白中和肝素。

1.4 围手术期血糖的控制 碳水化合物摄取限制在150～200 g/d。术前3 d停口服降糖药，根据术前预测的肾糖阈情况，当尿糖+～++皮内注射RI4 U，手术当天早晨测定血糖，作术中、术后应用胰岛素的参考，若空腹血糖<11.2 mmol/L，则如期手术，当血糖>11.2mmol/L可能影响术后切口的愈合，为择期手术相对禁忌。对于急症手术笔者对血糖6.8～11.1mmol/L，尿糖+～++者，术中不输含糖液体，不用胰岛素。术后按胰∶糖=1∶4～5 输液；血糖 11.1～20 mmol/L，尿糖++～+++者，除术中不输含糖液外，还另用输液器以胰岛素12～20 U加入生理盐水中静脉滴注；对血糖>20 mmol/L，尿糖++++或并酮症者，术前先输胰岛素20～40 U，术中另以20～40 U胰岛素维持输液。并均行血、尿糖监测，根据血、尿糖变化调整输液中胰岛素量。术后再据血糖变化，以胰岛素∶糖=1∶2～4输液。当血糖降至13 mmol/L时，应立即停止输入胰岛素，防止低血糖的发生，可静脉输入10%的葡萄糖。根据患者术中的液体出入平衡情况，术后尿量及中心静脉压等监测情况决定补充液体、胶体或利尿。使用胰岛素治疗的患者，由于胰岛素促进葡萄糖进入细胞的同时，也促进钾离子进入细胞，所以尤其要注意钾的监测及补充，防止低血钾的发生。同时应用血管紧张素转化酶抑制剂等扩血管药控制血压。维持水、电解质、酸碱平衡，适量应用广谱抗生素。

2 结 果

包括16例糖尿病在内的86例冠心病患者行冠脉旁路移植术均获得成功，无病死。尽管糖尿病患者冠脉病变较非糖尿病组广泛而严重，搭桥4支的例数明显高于非糖尿病组（糖尿病组9/16，占56.3%），但术后恢复良好，心功能改善，心绞痛缓解，生活质量大大改善。经1～36个月随访，平均随访时间17.8个月，96%的患者心绞痛或胸闷等症状消失或基本消失，4%明显改善。搭桥支数1～5支。搭桥3支以上者12例。术后并发肺部感染3例占18.8%，切口愈合不良5例占31.3%，口腔溃疡 5 例占 31.3%，消化道出血 1 例占 6.3%，脑部并发症1例占6.3%。全组随访6个月均无心绞痛复发。

3 讨 论

冠脉旁路移植术能较好地重建冠脉血流，是治疗冠心病合并糖尿病常用方法，糖尿病患者实施冠脉旁路移植术适应证与一般冠心病者类同。就诊时往往病变已较严重。糖尿病患者有较大范围隆起的粥样硬化斑块，较高的左主干狭窄发生率以及较广泛、弥散的病变，特别是多发性小灶性心肌梗死或伴发糖尿病心肌病变者，常常有心功能严重损害，手术病死率高。

冠脉搭桥术后，患者由于手术创伤，精神紧张，麻醉等应激反应，内分泌发生变化，胰高血糖素，皮质醇、甲状腺素、生长激素、促皮质素激素等分泌增多(这些激素均有拮抗胰岛素的作用)；同时胰岛素相对不足；肝糖原分解加速，糖原产生增多，肝糖原消耗过多；冠心病患者同时存在高胰岛素血症及胰岛素敏感性下降[3]，导致血糖水平升高，一般术后2～3 d最明显。糖尿病以碳水化合物代谢紊乱为特征，而冠脉旁路移植术手术前后应激反应进一步升高血糖，诱发酸中毒、高渗透压及电解质异常，故恰当控制血糖是围术期处理最主要一个方面[4]。根据《糖尿病并发冠心病及其它心血管病的综合处理指南》[5]，通常采取综合疗法：术前应常规检查血糖，对有糖尿病者，围手术期动态监测血、尿糖，根据血、尿糖结果分别处理。大多数老年人糖尿病隐匿、缺乏典型糖尿病症状，术前易被忽视。冠心病合并糖尿病不仅心血管病变严重，其他重要脏器也常受累，且糖、蛋白质代谢异常使机体免疫机制受损，术后并发症发生率与非糖尿病者相比明显增加，恢复期较长。本组16例提示此类患者术后易出现肺部感染、口腔溃疡、胸部及腿部切口愈合障碍等情况。处理时强调在控制血糖基础上早期预防，选用广谱、强效、足量抗生素，同时加强营养支持，提高机体抵抗力。患者出院后继续按医师的医嘱服用降糖药或使用胰岛素，合理饮食及运动，最好掌握血糖的自我监测，定期复查血糖。

[1]Torffvit O，Agardh C.The prognosis for type diabeticpatients with heart disease[J].A 10-year observation study of 385 patients，200，14：301-306.

[2]Steg P，Karila-Cohen D，Feldman I.The coronary atherosclerosis of the diabetic[J].Arch Mal Coeur Vaiss，2000，93：19-24.

[3]王志娥，苗永鹤，刘仁瑜，等.冠心病与血胰岛索水平及胰岛索敏感性的关系[J].临床心血管杂志，2000，16(2)：59.

[4]Jelinek M.The clinical basis for the management of coronary artery disease[J].Inter Med J，2002，32：110-113.

[5]魏守森，廖玉华.糖尿病患者心血管危险因素的防治[J].临床心血管杂志，2000，16(3)：138-139.