(南京军区南京总医院急诊科,江苏南京,210002)

邻甲苯胺(o-Toluidine),又称2-甲基苯胺,易通过人的皮肤、呼吸道和消化道侵入人体内从而引发人体一系列的中毒症状。患者轻者可自觉脸部灼热、剧烈头痛、头晕、呼吸困难,呈现紫绀症,重者可出现中枢神经系统、心血管系统以及其它脏器的一系列损害,中毒后发展很快,必须积极抢救。在生产过程中直接或间接污染皮肤是引起邻甲苯胺中毒的主要原因[1],本科2010年7月成功救治1名重度邻甲苯胺中毒并发呼吸衰竭患者,现报告如下。

1 病例介绍

患者,女性,43岁,因工作时不慎被邻甲苯胺液体淋湿左肩背部,并伴有苯胺蒸汽吸入,未做处理,于2 h后出现意识不清伴呼吸困难入院。入院查体:体温(T)37.5℃,脉搏(P)81次/min,血压(BP)162/103 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脉氧76%,意识不清,格拉斯哥评分6分,双瞳等大等圆约3 mm,对光反射灵敏,口唇紫绀,双肺呼吸音稍粗,无干湿口罗音,心律齐,四肢肌力及肌张力正常,双侧巴氏征阴性。血液检查:pH值7.46,氧分压(PaO2)55 mmHg,二氧化碳分压(PaCO2)35mmHg,血红蛋白111 g/L,钙2.0 mmol/L,钾3.3mmol/L,碱性磷酸酶55 U/L,谷丙转氨酶18 U/L,谷草转氨酶23 U/L,乳酸脱氢酶180 U/L,磷酸肌酸激酶84 U/L,心肌酶14 U/L,血清高铁血红蛋白41%。结合临床表现及实验室检查,考虑急性苯胺重度中毒并发呼吸衰竭。入院后给予美蓝注射治疗,4 d内先后注射美蓝6次,总量为600 m L;同时气管插管,呼吸机辅助呼吸,3 d后脱机,4 d后拔出气管插管;但患者入院后5d出现巩膜皮肤黄染,血红蛋白尿,血液检查可见红细胞碎片,血红蛋白66 g/L,谷丙转氨酶140 U/L,谷草转氨酶80 U/L,胆红素109.1μmol/L,同时胸部CT示两下肺胸膜下渗出性改变,腹部CT示双侧胸腔少量积液,脾大,确诊为溶血性贫血、中毒性肝病。后经输注红细胞悬液、保肝、降酶、抗感染、化痰、营养神经等对症支持治疗,17 d后复查各项指标恢复正常,临床痊愈。

2 急救与护理

2.1 防止毒物再吸收

立即脱去患者被污染的衣服,先用75%酒精擦洗,后用清水反复冲洗皮肤,特别是鼻腔、外耳道、指甲缝、头发等部位,同时做好通风。医务人员需戴好手套和口罩,做好自身防护。

2.2 保持呼吸道通畅,加强人工气道护理

妥善固定气管插管:使用气管插管固定器固定,松紧适宜,可容纳一指为宜,该患者耐受性极差,遵医嘱使用镇静剂力月西30 m g加生理盐水50m L以2 m L/h的速度微量泵注射。

呼吸参数的调节:选择通气模式为容量控制型同步间歇指令通气(SIMV),供氧浓度(FiO2)50%,以减少气道阻力和增加呼气时间。吸呼比为1:1.5,呼吸频率16次/min,潮气量480 m L。呼吸机参数是医护人员根据患者不同情况确定和调节的,应经常检查患者对通气的反应及管道是否连接紧密,避免漏气。该患者呼吸机辅助呼吸3d后脱机,未出现异常状况。

气管导管气囊的护理:气囊压力保持在25～30(1 cmH2O=0.098 kPa)[2],一方面能很好地保护气道粘膜受到高压的影响,另一方面又能很好地阻止声门下分泌物的下漏。气囊长期压迫气管会引起粘膜坏死。因此,本科使用可声门下吸引的气管插管,每隔4～6 h定时放松气囊1次,放气后应立即吸出气囊上端流下的分泌物,以防流入下呼吸道引起感染。

气道湿化:呼吸机湿化罐湿化液选用灭菌注射用水或蒸馏水,温度为 37℃,湿度 95%～100%。3 d后暂停呼吸机辅助呼吸,予以气管内给氧,同时给予沐舒坦30mg加入50m L生理盐水中以2m L/h微泵注射以湿化气道。拔管后给予沐舒坦30 mg雾化吸入,3次/d,同时给予3 L/min持续低流量吸氧。

体位引流,适时吸痰:每2 h翻身、叩背1次,以促进痰液排除,保持呼吸道通畅,改善氧合通气功能,避免局部皮肤受压时间过长,防止压疮发生。同时适时吸痰,掌握好吸痰指征,根据观察咳嗽、痰鸣音、气道压力和血氧饱和度的变化及分泌物的多少而定。过频吸痰易造成患者不耐受和对抗,损伤气道粘膜。吸痰前后应给纯氧2 m in,防止低氧血症,吸痰时注意观察患者的面色、脉氧、心率的变化。

脱机后的护理:脱机后密切观察患者的神志、呼吸、血压和血氧饱和度的变化。脱机时护理人员守护在床旁,教会患者正确的呼吸方法。如患者呼吸浅而急促时,可指导患者抬起胸廓进行深而慢的呼吸运动。

2.3 应用特效解毒药美蓝的护理

建立静脉通道,遵医嘱用药:美蓝在葡萄糖脱氢过程中,还原型辅酶的氢被传递给美蓝,使之变成白色,后者再将氢传递给高铁血红蛋白,使之还原成血红蛋白[3],达到解毒功效。美蓝为氧化还原剂,本例重度中毒给予1%美蓝6～12 m L(1～2m L/kg)加入50%葡萄糖注射液60 m L,输液泵静注,效果不明显。30～60 min后重复给药,根据患者的神志和紫绀程度,4～8 h给药1次,同时给予谷胱甘肽、维生素C,与美蓝有抗氧化协同作用。

防止药液外溢:美蓝有腐蚀性,外渗容易造成组织坏死,在心肾功能良好的情况下,尽量多补液体,保证水、电解质及酸碱平衡,增加尿量以加速毒物的排出。用药后尿呈蓝色,排尿时尿道口有疼痛,可告知患者不用紧张,是正常现象。

2.4 其他并发症的护理

密切监测患者的血红蛋白及肝肾功能。该患者于发病5 d后出现肝细胞损害及血红蛋白进行性下降,分别给予多烯磷脂酰胆碱、复方甘草酸单铵保肝降酶及4 U红细胞悬液输注治疗,同时嘱患者绝对卧床休息,给予足够的热量和蛋白质,维持水电解质平衡。

2.5 肠内营养的护理

机械通气患者在气管插管第2天留置胃管给予高能量、高维生素、高营养的瑞先营养液通过复尔凯泵管经肠内鼻饲泵匀速加温输注,5次/d,约200 m L/次。输注过程中将床头摇高 30°～45°[4],密切观察患者有无呕吐、腹泻、反流,防止呛咳窒息。

2.6 心理护理

本病起病较急,患者后期神志清楚,担心预后情况,且入住无人陪护的ICU病房,患者更容易产生恐惧心理。护士应关心、体贴患者,告知疾病的特点、预后情况以及嘱咐患者工作中做好相关职业防护,鼓励患者积极配合治疗和护理,争取早日康复。

3 小 结

邻甲苯胺又称2-氨基甲苯或邻氨基甲苯,是无色或淡黄色油状液体,微溶于水,溶于乙醇、乙醚、稀酸[5],主要用作染料中间体、有机合成及合成糖精等,通过呼吸道、皮肤进入血液后,可迅速使血中二价铁氧化成三价铁,使血红蛋白失去对氧的亲和能力,引起高铁血红蛋白症和红细胞珠蛋白变性,血红蛋白失去携氧能力,因而造成组织缺氧症状[6],同时易出现溶血性贫血、中毒性肝病、急性肾功能衰竭及神经系统损害等严重中毒症状。

护士应熟悉邻甲苯胺的理化性质,了解邻甲苯胺急性中毒的发生、发展过程。及时清除毒物来源,及时使用解毒剂美蓝,加强呼吸道管理等是抢救成功的关键。密切观察患者的呼吸状况,一旦出现呼吸衰竭,应及时给予机械通气,这将有利于临床急救工作,有助于患者的早日康复。

[1] National Toxicology Program.o-Toluidine and o-toluidine hydrochloride[J].Rep Carcinog,2002,10:242.

[2] 赵 莉.急性邻甲苯胺中毒并发急性肾功能衰竭1例[J].中国危重病急救医学,2005,17(3):149.

[3] 徐红丽.改良的口腔护理方法在预防呼吸及相关性肺炎中的应用[J].齐鲁护理杂志,2008,14(19):15.

[4] 于卫华.改良式体位对机械通气患者肺部并发症防治的研究[J].现代护理,2006,12(20):1892.

[5] 汪国雄.预防医学[M].南京:东南大学出版社,2002:164.

[6] Korin th G,Lǜersen L,Schaller K H,et al.Enhancement of percutaneous penetration ofaniline and o-toluidine in vitro using skin barrier creams[J].Toxicol In V itro,2008,22(3):812.