(南京军区南京总医院肿瘤内科,江苏南京,210002)

近年来随着肿瘤发病率不断的上升,经外周静脉插入的中心静脉导管(PICC)已是肿瘤患者重要的给药途径,但在实际临床应用中,常常受到经费、维护等各种原因的限制,患者早期不愿意行置管化疗,后期因血管条件差,外周静脉无法完成静脉治疗而不得以选择中心静脉置管。现将本科1例化疗后行PICC置管致静脉炎的护理经验报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者,女,61岁,右肺小细胞肺癌(广泛期);患者此次因检查发现病情进展,颅脑多处转移灶入院。既往行顺铂+依托泊甙方案外周套管针化疗5次,疗效评价部分缓解(PR),出院后口服复方红豆杉继续抗肿瘤治疗。

1.2 置管经过

因患者病情进展入院,治疗调整为吉西他滨+顺铂方案全身化疗及全颅放疗,因需要长期输液,输注化疗药物及高渗性脱水药物,外周血管条件差,10月17日向患者化疗宣教建议行中心静脉置管完成治疗,患者拒绝并签署拒绝置管操作书。18日给予吉西他滨+顺铂方案化疗;19日晚因输液侧肢体血管疼痛,患者主动提出行中心静脉置管,因需全颅放疗,选择PICC置管;20日(化疗第3天)在B超下行PICC置管术,穿刺部位为左侧贵要静脉,使用BARD公司4f导管,穿刺顺利,送管过程遇阻力,送管不畅,加推生理盐水后送管成功[1],1 h后X线显示,导管尖端未达到预期位置(位于上腔静脉入口处);21日行导管位置调整,送管2 cm,并给予穿刺处上方水胶体敷料预防机械性静脉炎;23日患者主诉穿刺点上方疼痛 ,但外观无美国静脉输液护理学会(INS)静脉炎分期[2]表现。B超下显示:血管内径1.7 mm、血管内膜模糊、边界不清、回声差、血流缓慢、血流速测不出。25日再次使用化疗药物后,疼痛加剧,继续热敷;30日疼痛好转,带管出院。

1.3 护理难点

主要难点有:①无法评定静脉炎分级。患者系化疗后B超引导下置管,主诉置管部位疼痛,而局部无静脉炎表现;②不排除化学性静脉炎的可能。患者为化疗第3天置管,置管前主诉有血管疼痛;③对于血管内径过细,临床上除了湿热敷以扩张血管没有更好的办法。

2 护理要点

2.1 心理护理

恶性肿瘤发展迅速,使肿瘤患者容易出现焦虑、烦躁、恐惧和情绪低落等心理变化。该患者一开始并不接受PICC置管,置管后又出现置管并发症,患者出现焦虑、抵触等负面情绪。针对以上情况,护理人员应耐心听取患者的主诉,多与患者交流沟通、认真耐心地给予解释,帮助患者树立信心。

2.2 静脉炎护理

因患者为化疗第3天置管,置管前主诉有血管疼痛,因此不排除化学性静脉炎的可能。早期使用水胶体敷料预防机械性静脉炎;后期出现静脉炎后嘱患者上臂及肘关节减少活动;做手部松拳活动等手指精细活动,以增加血液流速;指导患者湿热敷,3次/d,20 min/次,温度50℃～60℃[3-5],以扩张血管。文献显示湿热敷可使局部血管扩张,血液循环速度加快,局部新陈代谢加快,机体抵抗力和修复力增加,同时湿热的作用能降低痛觉神经的兴奋性,解除神经末梢的刺激和压迫,减轻疼痛症状,对置管术后的机械性静脉炎具有一定的防治作用[5]。

4 小 结

PICC作为一种安全、有效、方便、易掌握的置管技术,在肿瘤患者中已经广泛的应用。由于肿瘤近年来已被归纳到一种慢性病的范畴,一些做完常规治疗后再次复发的患者血管选择已经受到越来越多的关注。

本病例在血管插管时机的选择上存在一定的问题,不应该在化疗第3天,不排除在化学性静脉炎的基础上再进行置管;同时患者既往已行过5个疗程的外周化疗,也是造成置管后并发症的原因之一。有研究显示[6]化疗可使血管上皮细胞坏死,管壁变薄,弹性下降,脆性增加,静脉萎缩变细,置管后更易引起血管壁机械性损伤而导致静脉炎,故尽量避免在曾输注化疗药物的血管置管。置管时间上最好在化疗前2 d给予PICC置管,使机体对导管有一个适应过程再进行化疗,以避免导管本身和化疗药物两者同时作用于血管。该患者静脉炎局部表现无常见静脉炎症状如红、肿、条索状改变,但在B超下观察所得患者血管内膜受损、血管过细、血流缓慢,考虑患者行B超引导下置管,因置入血管较深,致局部症状不明显。

通过此病例,作者建议对于已经行过化疗、错过了最好插管时机的患者,可以选择B超评估血管内情况,选择合适的导管,减少不必要的置管并发症。

[1] 邹 勤,戴晓玲,谢 娟,等.应用循证护理解决PICC常见问题的实践[J].护士进修杂志,2006,21(5):420.

[2] 王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京:人民军医出版社,2009:21.

[3] 王国琴,段明霞.微波照射与热敷治疗PICC置管致患儿机械性静脉炎比较[J].护理学杂志,2010,25(1):59.

[4] 宋 葵,戴雪松.PICC在肿瘤患者应用中的护理问题与对策[J].中华护理杂志,2007,42(8):742.

[5] 吕玉芳,林金香,王晓珍.湿热敷在预防PICC术后机械性静脉炎的护理[J].护士进修杂志,2008,23(8):1390.

[6] Moureau N L.Using ultrasound to guide PICC insertion[J].Nursing,2003,33(12):20.