(山东省聊城市人民医院胃肠外科,山东聊城,252000)

手足口病是由多种肠道病毒引起的常见传染病,少数患儿会出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻,个别患儿引起病毒性心肌炎、脑炎、脑脊髓炎、急性弛缓性麻痹、肺水肿、循环衰竭等严重并发症[1],但未见关于应激性溃疡的报道。

1 临床资料

2009年4月13日～5月30日,本院共收治258例重症手足口患儿,有62例上机患儿,其中28例并发应激性胃溃疡,男18例,女10例,年龄3个月～4岁。患儿上机前表现有精神差,呼吸急促,不规则,双肺呼吸音粗,可闻及大量水泡音者有49例;皮肤充血,心率快或慢者8例;全身湿冷者2例;面色发黄者3例;四肢抽动者13例;双下肢可见花斑样改变者4例;全身皮肤有大理石纹样改变者6例;末梢循环差者45例;血糖高者8例;阴囊收缩者2例;眼球震颤者5例。治疗的原则是密切观察患儿的病情,及时发现有无上机的指征,尽早为患儿上机,并采取综合性的治疗和护理措施。上机6 h后大部分患儿上机前的症状得到缓解,如呼吸得到改善,全身变暖,末梢循环良好,血糖得到控制等。但给患儿鼻饲时,有28例患儿胃管内抽出咖啡色液体。

所有上机后的患儿均预防性地应用奥美拉唑静滴。在其他治疗的基础上,如胃管内抽出咖啡色液体,首先用冷盐水洗胃,30 min后,根据体重将凝血酶200～400 U用生理盐水5～10 m L溶解,经鼻饲管注入后,转动体位,使药物与溃疡面充分接触,每次用凝血酶后1 h,经鼻饲管注入思密达,两药每6 h 1次,最少1次,最多8次,每次注药前从胃管中抽出胃内容物,观察其颜色。患儿不禁饮食,用等渗盐水配制奶粉,根据年龄、公斤体重计算用量每3～4 h 1次,每次鼻饲前先抽吸胃液,如消化不好,可延长鼻饲时间。

通过采取以上积极的治疗和护理措施,28例发生应激性溃疡的患儿无1例出现便血、上消化道大出血的情况,在机械通气的3d内溃疡治愈消失,62例机械通气患儿都顺利脱机,258例重症患儿全部治愈,无1例死亡。

2 护 理

2.1 绝对卧床,实行一对一的护理

头偏向一侧,避免呕吐时造成误吸,床头抬高15°～30°,取头肩斜坡位,颈部处于中位线以利于脑静脉回流,并防止胃内容物反流误吸,双下肢抬高10°～15°,以增加回心血量。

机械通气患儿都实行一对一的护理;室内清洁,空气新鲜,防止交叉感染,注意保暖,避免受凉。

2.2 保持呼吸道通畅,及时吸痰

吸痰时应先吸除口鼻腔分泌物再吸气道内的分泌物,要密切观察痰液颜色,防止大量胃液逆流引起窒息,尤其注意口腔及皮肤护理。密切观察神志、瞳孔、生命体征,尤其是血压、脉搏、心率变化,有无面色苍白、冷汗、烦躁不安等失血性休克的表现[2]。

2.3 监测胃液pH值

监测胃液pH值对应激性溃疡有预警作用,胃液pH值<3.5时,是出血的危险信号。胃内pH测定适当间隔时间,在开始24 h内1次/h。此后如果pH维持在4或4以上,可减为每4 h测1次。注意观察血红蛋白浓度、红细胞计数,若血红蛋白呈进行性下降,应做好输血准备,并做好大便或胃液潜血试验[3]。

3 讨 论

应激状态下体内大量儿茶酚胺释放,血清胃泌素水平增高,胃酸增多,同时胃粘膜血流量降低,造成消化道粘膜广泛出血,进一步引起粘膜坏死、溃疡导致上消化道出血[4]。

尽管机械通气可明显降低手足口病合并肺水肿的病死率,但只是治疗该病的一个有效手段,同时也是对患儿的一大创伤,再加上患儿本身病情严重 ,加大了应激性溃疡发生的机率[5]。危重患儿应激性溃疡的发病率较高,还因小儿组织器官发育不完善,病情危重时容易引起组织器官缺血损伤,引起胃肠毛细血管通透性增加而致消化道应激性溃疡出血,同时也与病情危重的患儿体内应激反应增强或在抢救中大剂量使用激素有关。

奥美拉唑作为质子泵抑制剂应用于临床,无论是对基础分泌还是各种形式的应激而引起胃酸分泌都可以产生有效的作用,其抑制作用可持续24 h,使H+在胃粘膜弥散减少,粘膜细胞酸化程度减轻,有利于血小板聚集加速凝血过程而起到止血作用[6]。

凝血酶主要作用于凝血过程中的第三阶段,使凝血因子Ⅰ(纤维蛋白原)转变为纤维蛋白,纤维蛋白网络其他血液成分使之沉积,形成胶体状态的纤维蛋白凝块而使局部止血,还能激活凝血因子Ⅷ、Ⅴ和ⅩⅢ的活性,促进血小板发生不可逆的聚集和释放反应,加速血液凝固。另外,凝血酶还有促进上皮细胞有丝分裂,加速创面愈合的作用。

[1] 鲁 平,黄一文,刘立美,等.重症手足口病患儿的护理[J].护理学杂志,2008,23(19):15.

[2] 黄 丹.浅析机械通气患者安全吸痰的护理[J].护理实践与研究,2008,12:20.

[3] 严元春,张显平,孙文君.重型颅脑损伤并发应激性溃疡的观察及护理[J].当代护士,2006,4(28):28.

[4] 王 威,刘佳煜.国产奥美拉唑钠治疗应激性溃疡并上消化道出血[J].山东医药,2008,48:1.

[5] 陈吟卿.呼吸机抢救呼吸衰竭患者的临床护理[J].护士进修杂志,2000,9:19.

[6] 李瑜元,聂玉强,胡品津,等.泮托拉唑与奥美拉唑治疗十二指肠溃疡疗效比较[J].中国新药杂志,2000,9(2):119.