林 晶

(广东工业大学 政法学院， 广东 广州 510006)

2009年4月， 我国《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(简称“新医改方案”)正式出台， 提出了要建立覆盖全民的基本医疗保障制度的总目标， 并且明确规定了政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。根据“新医改方案”提出的新型农村合作医疗制度的规划， 在3年内， 新型农村合作医疗制度的参保(A)率将达到90%以上； 2010年， 新型农村合作医疗制度的补助标准提高到120元/年/人， 增幅为50%， 新型农村合作医疗制度的最高支付限额， 逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上； 基本公共卫生服务经费标准到2011年将不低于20元/年/人， 完成中央规划支持的2．9万所乡镇卫生院建设任务， 再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院， 每个县1-3所， 三年内实现全国每个行政村都有卫生室。虽然“新医改方案”的实施会使农民参合覆盖面达到了一定规模， 但我国农村医疗保障制度在根本上依然存在着诸多问题， 如果这些问题得不到解决， 我国农村医疗保障改革的进程将会受到严重影响。因此， 实行农村医疗保障制度的法制化， 加快农村医疗保障制度建设， 实现农村医疗制度的跨越性发展， 已经成为众望所归。

一、 我国现行农村医疗保障制度的缺陷

(一) 政府职能缺失

政府作为国家行使行政管理职能的机构， 承担着行政决策的责任。世界任何国家的政府， 无论是在本国医疗保障体制的建立与运行中， 还是在医疗保险资金提供上， 或是在国家医疗保障制度的设计、 管理、 监督等方面都起到举足轻重的作用。作为农村社会保障制度的重要组成部分， 农村医疗保障制度无论从制度构架还是组织运行， 都离不开政府的支持和扶助， 这已经从我国农村合作医疗的曲折发展历程中反复得到验证， 尤其是当前的新型农村合作医疗制度的推广工作， 更显示出政府作用的不可或缺性。[1]

笔者认为， 新型农村合作医疗制度作为一项政府主导下的医疗保障制度， 具有明显的公共产品的特质， 政府提供公共服务的最基本手段就是制度的供给， 政府在新型农村合作医疗制度的建立和发展上有着不可推卸的责任。然而就我国目前的情况来看， 政府对农村医疗保障的财政支持力度严重不足。尽管中央政府已明确表示将对农村医疗给予资金扶持， 但关于扶持比例是多少、 资金如何到位等这一系列问题缺乏相应的责任规范和制裁办法。在实际运作过程中主要是依赖地方政府的行政手段来推进的。再加上由于缺乏强有力的监督机制来确保政府为农村医疗保障投入配套和充足的经济资源， 致使政府投入资金常常不能到位。由于新型农村合作医疗制度从本质上属于农村社会医疗保障制度， 只能由作为社会代表的政府出面向所有社会成员供给社会医疗保障制度， 从而达到资源配置的最优化， 实现公众健康利益的最大化。因此， 政府在新型农村合作医疗制度的设计、 推广及具体的实施上， 其角色的定位以及职能的健全起到至关重要的作用， 并且应在综合性农村医疗保障制度体系构建的法律保证、 出资扶助、 运行监督和部门协调等环节中有所作为。[1]

(二) 监管机制缺失

对于我国的目前不完善的农村医疗保障制度而言， 需要国家和社会长久的、 有效的监督和管理。首先， 我国缺乏对医疗机构的监管。当农民出现医疗问题时， 最早接触的是医疗机构， 医疗是一种专业性较强的技术性服务， 使得某些医疗机构为了获取更高的利润而要求病人购买价格昂贵的药品， 对无力支付费用的病人采取拒绝治疗或者让其提前出院等做法。目前， 在我国农村地区也大量充斥着私营医疗机构和人员， 很多原来公有的卫生院(所)在市场化改革中也变成了私人承包经营， 利益的驱动导致假医假药、 乱收费等现象充斥农村医疗市场。其次， 缺乏对卫生行政部门的监管。卫生行政部门是医疗管理权力的执行者， 其行政能力的质量直接关系着医疗保障制度发挥作用的大小。如果对卫生行政部门监管不力， 必将导致社会医疗体系的混乱以及腐败的滋生。再次， 缺乏对地区社会保障部门的监管。社会保障部门被誉为公民生存基线的掌握者， 把持着诸多方面的社会保障资源， 这就更需要对地区社会保障部门的行为进行有效的、 透明的监管和管理。

(三)法律保障缺失

我国农村医疗保障法律制度建设整体滞后，我国至今为止尚没有一部全面调整农村医疗保障社会关系的法律或法规。尤其在农村医疗保障的立法价值取向、 政府职能定位、 资金筹集方式、 法律实施与监督机制等方面存在许多不足。[2]2002年， 国家颁布了《中共中央、 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》， 2003年， 卫生部、 财政部、 农业部联合颁发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。需要指出的是， 前面提到的《意见》和《指导意见》都是由国务院相关部委制定的、 带有强烈行政管理色彩的政策性文件， 而国务院制定并组织实施的《突发卫生事件应急机制》等行政法规只涉及农村医疗保障制度的单个层面。因此， 以上立法都还是停留在行政法规、 规章的立法层面上， 其内容都过于简略， 随意性大， 法律效力也相对较低， 这就容易导致法律规定的不确定和适用时的困难。

二、 外国农村医疗保障制度的实践

英国是最早实行全民医疗保险的国家， 其国家医疗保险类型最具代表性。英国医疗保险服务的原则主要体现为： 第一， 要对每个公民(包括农民)提供广泛的医疗服务； 第二， 卫生服务经费大部分从国家税收中支出； 第三， 卫生服务体系由社区初级服务、 地区医疗服务和中央医院服务三个级别组成。1948年， 英国通过了《国民医疗保健服务法》， 实行对所有医疗机构的国有化改革， 即医疗机构的医护人员是国家卫生工作人员， 公立医院占全部医院总数的95%， 包括综合医院和专科医院。1964年， 英国颁布了《国家卫生服务法》， 规定凡是英国公民， 无论其有多少财产， 均可免费享受公立医院的医疗， 患者只需付挂号费。目前在英国医疗总费用中， 来自政府税收的费用约占79%， 其他费用来自社会保险缴费、 患者自己负担的医疗费用以及其他收入。[3]

美国是实施商业医疗保险模式的典型代表。在美国， 80%以上的国家公务员、 私营企业雇员和农民都是商业保险制度的参加者。美国商业医疗保险的主要模式是： 医疗保险主要由市场经营和管理， 政府只负责老年人和贫困者的医疗保险。保险经费主要由个人和企业负担， 政府基本不负担。该模式的主要缺陷是社会公平性较差， 还有相当多低收入的小企业雇员、 个体劳动者和农民家庭享受不到医疗保险。[3]

日本的农村医疗保险在20世纪30年代就已经有所萌芽， 战时颁布的《国民健康保险法》开始把健康保险的范围普及到农民。《国民健康保险法》的宗旨是解决农民及小手工业者无医疗保险的问题， 缩小城乡之间和企业之间在保险覆盖率和保险待遇上的差距。1959年， 日本农民医疗保险制度正式建立， 其中医疗保险基金的大部分来自政府补助， 个人只交纳少部分保险费。1961年， 日本进入了全民医疗保险的时代。日本的医疗保险体制分为雇员健康保险和国民健康保险两大类。雇员健康保险制度的适用对象主要是全国拥有5人以上的企业的雇员及其家属， 均被强制加入雇员健康保险； 国民健康保险以区域为单位， 由各个基层地方政府负责管理， 其对象为农民、 个体经营者、 无业者和不能享受雇员健康保险的退休人员以及上述三等亲以内的抚养家属。[4]除了上述保险外， 日本农民互助保险组织的存在也大大减轻了农民的医疗负担。

韩国政府比较重视农村的社会保障， 其医疗保险制度覆盖全体农民。1963年， 韩国颁布了第一部《医疗保险法》， 实行自愿性保险， 参保人数不多。从20世纪70年代后期起， 韩国开始实行强制性保险。1981年， 在农村进行第一批试点， 1988年， 开始在全国农村强制实施， 覆盖率为90%的农民， 10%的贫困农民由政府提供医疗救济费用。然而韩国并没有专门针对农民的医疗保障制度以及单独的医疗保障法律， 农民的医疗保障从属于整个韩国的全民医保体系。韩国在发展农村医疗保障制度上采取的是先城市后农村的方法。在1960年之前， 韩国农村的医疗保障几乎是空白。20世纪90年代后期， 农民已经和别的阶层一样被完全纳入到社会保障的各个范围之内， 逐步建立了覆盖整个社会的医疗保障体系。[4]

泰国针对农民及流动人口而推行的是一项全民医疗服务计划名为“30铢计划”。它是由中央财政按照一定标准， 将资金预拨到省， 省卫生管理部门再分配给相应的医疗卫生机构。参与本计划的国民到定点医疗机构就诊， 无论是门诊还是住院， 每诊次只需支付30铢的挂号费(对收入低于2 800铢的农民可予以免缴)， 即可得到一系列的医疗服务： 第一， 预防保健， 包括体检、 计划免疫、 妇幼保健及艾滋病预防等； 第二， 门诊和住院服务， 包括医学检查、 治疗及《国家基本用药目录》规定的药品和医疗用品； 第三， 不多于2次的分娩； 第四， 正常住院食宿； 第五， 口腔疾病治疗等。[5]

印度自1947年独立以来， 一直在致力于构建免费的农村医疗保障制度。现有的印度农村医疗系统包括四个层面： 村卫生中心、 初级卫生中心、 社区卫生中心、 地区医院。村卫生服务中心主要负责母婴健康、 计划生育和预防接种， 也发放一些非常基本的药品。初级卫生中心很像中国的乡镇卫生院， 但是没有病床， 较为严重或需要住院的病人只能送往社区卫生中心或地区医院。社区卫生中心和地区医院类似于中国的县医院和地区医院， 其设施和医护人员配备相对较为齐全， 一般只接受社区卫生中心转来的无法处理的病人。新政府上台后出台的2005-2012年“全国农村健康计划”， 提出了一系列旨在加强现有农村基层医疗机构的措施： 将卫生医疗预算提高到GDP的2%-3%； 要求地区政府根据“全国农村健康计划”制定“地区健康计划”， 包括医疗、 卫生、 供水、 营养等各个方面的内容， 以全面提高农村地区的医疗服务条件和医疗服务水平。[6]另外， 印度还大力推行面向非正规产业和非正规就业者的医疗保障制度。

三、 借鉴国外经验， 完善我国农村医疗保障制度

综观外国的农村医疗保障制度， 可以看出各国在建立农村医疗保障体系时都充分考虑了本国的经济社会实际， 其中有诸多值得我国借鉴的经验。

(一) 进一步加强政府在农村医疗保障中的责任

如同英国政府一样， 我国政府首先应明确农村医疗保障制度的定位， 并将其纳入到国家社会保障体系当中。首先， 可以鼓励私营医院参与到国家公共卫生服务中来， 调动一切可以利用的资源为我国农村医疗保障制度服务； 其次， 政府应利用各种途径多渠道筹集农村医疗保障资金， 例如引导社区、 企业、 慈善机构、 外资机构及个人的捐助， 尤其是在发达地区提倡和开展社会捐助行为， 充实农村合作医疗基金。还可以将农业税转化为农户社会保障税， 征收后进行专户储蓄， 专用于农民养老和医疗保障方面。[7]再次， 我国政府要加大对公共卫生的投入， 目前公共卫生服务体系比较薄弱、 服务能力有限， 一些重大传染病、 地方病、 职业病没有得到有效预防。

(二) 建立完善的监管机制

只有建立公正独立的农村医疗制度监督机制， 才能对合作医疗筹资、 组织、 管理等各环节以及各方主体的行为进行监督， 从而确保新型农村合作医疗制度能够顺利运转。监督机构应当定期审查各定点医院对参合农民采取的医疗方案或医生开具的处方单， 重点审查药品的选择和用药量、 大型设备检查的必要性、 新特药和自费项目的控制情况以及是否存在诱导性住院等。同时进一步加强对农村医疗市场的监管力度， 严格农村医疗机构、 从业人员、 医疗设备等方面的准入审批权， 依法取缔非法行医、 无证生产经营等违法活动。政府还应统一规定或限制药品的使用范围和医疗价格， 如果超过此限制条件， 医院就应受到质询， 或对超过的部分， 医疗保险机构不予报销； 尝试按疾病类别规定医疗费用限额， 实行医院费用总量控制等。

(三) 建立多层次、 多形式的农村医疗保障制度

就目前农村医疗的保障制度的现状而言， 我国应建立多层次、 多形式的医疗保障体系。在中国不同地区， 广大农村在很长时期内人均收入和医疗支付能力持续处于较低水平， 维护“低水平， 广覆盖”的合作医疗是农民基本医疗需求的保障。因此， 可根据各地实际情况， 选择不同的农村医疗保障模式。同时， 还可以建立补充医疗保障制度作为基本医疗保障制度的补充。鼓励农民通过农村专业合作组织、 专业协会等为会员集体投保等方式解决医疗保障问题， 在东部沿海农村及城市郊区等富裕地区， 农民还可以自愿寻求商业保险的保障， 以满足他们不同层次的医疗保障需求。需要指出的是， 建立农村医疗救助制度也十分必要。这是专门针对于经济欠发达地区建立的特殊医疗保障制度， 资助贫困农民参加新型农村合作医疗， 可有效缓解因病致贫和因病返贫等现象。

(四) 进行城乡资源整合， 优化资源配置

在建立多层次、 多形式的农村医疗制度的同时， 还应当注意资源的优化整合， 避免浪费， 努力使城乡卫生资源配置倾向公平， 扭转卫生发展“重城轻乡”的思想和做法。目前， 全国的医疗资源70%以上集中在城市， 医疗卫生领域的高新技术， 先进设备和优秀人才都集中在大城市大医院。普通农民得了病在当地得不到有效治疗或者不信任当地的医疗机构， 只能投奔大城市大医院。因此， 需要重新配置城乡医疗资源， 减低农村医疗费用， 扭转医疗卫生资源“规模失控”与“资源短缺”的不平衡局面。可鼓励城市“三甲”医院积极在周边农村地区开设分院， 输出优秀医疗人才资源。

(五) 加强立法， 为农村医疗保障制度提供法律支持

法律可以保证制度的稳定性和权威性， 避免制度的随意性， 增强制度的可信赖性。而且上升到法律层次， 使农民对农村医疗保险的认识会有提高， 大大增强其对保险的信任程度。自1884年德国首先制定《疾病保险法》以来， 世界各国的医疗保障制度立法工作纷纷兴起。例如日本， 除了《国民健康保险法》外， 还制定了其他一系列相关法律法规， 以保障农村医疗保障制度的发展。而且， 日本的国民健康保险在整个管理经营监督过程的每个环节都有法律的制约， 法律制约的效应远大于权力制约效应， 保证了机构运行畅通无阻。[4]

然而， 我国至今为止尚未制定一部全面调整医疗保障社会关系的法律， 在这方面缺乏一套可依据的具体标准。笔者认为， 应尽快制定我国的《医疗保障法》， 将与农村医疗保障制度有关的立法纳入其中， 首先要做的就是提升相关地方立法的力度。农村医疗保障制度的建立， 涉及到中央政府和地方政府财政支持， 涉及到税费改革及中央与地方财权划分等复杂的问题。中央政府主要是宏观调控， 平衡地区间的医疗保障状况， 地方政府则是解决好当地的医疗保障问题。在国家立法和地方立法上， 前者应该从大层面上充分考虑情况， 制定符合大发展目标的农村医疗保障法律； 后者则显得灵活一些， 可以根据地方具体经济发展水平、 农村医疗保障覆盖率等方面的因素考虑制定法律法规， 可以在财政责任、 统筹级别、 医疗补助等方面保留合理的差异性。

需要指出的是， 立法时应重点考虑城乡差距因素， 解决地域不平衡性所造成的农民负担。新型农村合作医疗制度虽主要在农村推广， 但城乡这种二元地域对抗机制， 存在着此消彼长的不平衡性。据调查显示： 占我国人口总数70%的农民享有的医疗财政补助仅为总补助的30%， 而人口数不到30%的城镇居民却占用了多达70%的医疗财政支出。这种保障权利分配的地域不平衡性导致了广大农民不断陷入“因病致贫， 因贫致病， 因病返贫”的恶性循环中。如果这一问题得不到解决， 法律对此没有任何价值倾向， 那么我国农村医疗保障立法便失去其生命力和价值性。

结论

完善我国农村医疗保障制度是是一个相当复杂的问题。在我国由于区域经济发展很不平衡、 政府职能缺失、 财政投入不足、 医疗资源结构不合理， 加之农民对农村医疗保障制度的认识有限导致了现今我国农村医疗保障困难重重。因此， 只有进一步完善政府职能， 拓宽资金筹集渠道， 严格监管并进行专门性的立法才能有效推动我国农村医疗保障制度的发展， 才能真正的促进社会公平， 改善民生。

参考文献：

[1] 张维龙. 综合性农村医疗保障构架的制度分析 [J]. 中南财经政法大学学报， 2007(2)： 20-24.

[2] 程吉生. 我国农村医疗保障制度的法律审视与思考 [J]. 求实， 2006(2)： 92-94.

[3] 丁少群， 高海霞. 国外农村医疗保障模式的比较研究 [J]. 生产力研究， 2006(12)： 166-167.

[4] 孟令芸， 李士雪， 徐缓， 张英杰， 刘晖. 日韩两国农村医疗保障制度对我国新型农村合作医疗制度的启示 [J]. 中国卫生经济， 2009(12)： 105-107.

[5] G Carrin， M Desmet， R Basaza. Social Health Insurance Development in Low—Income Developing Countries： NewRoles for Government and Nonprofit Health Insurance Organizations in Africa and Asia [R]. The United States of America Library ofCongress Cataloging—in—Publication Data， 2001.

[6] RansonKent， JowettMatthew. DevelopingHealth Insurance in India： Background Paper，Prepared for Govt of India Work-shop on Health Insurance [R]. New Delhi，2003.

[7] 唐德龙， 冯英. 我国农村医疗社会保障中的政府责任分析 [J]. 北京科技大学学报(社会科学版)， 2005(1)： 36-40.