长庆油田职工医院外一科 (高陵 710201)胡 铭 张建民 李西安

腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。但术后仍有胆漏、出血、残余结石等并发症发生的可能性。现将我科 2007年 10月至 2010年 9月间 12例 LC后出现并发症的患者资料总结如下。

临床资料

1 一般资料 本组 12例中男 4例,女 8例,年龄 30～ 73岁。本组经 B超、CT及 ERCP检查,或腹腔镜检查、手术证实。其中胆漏 6例(肝外胆管损伤 2例,迷走胆管漏 1例,胆囊管残端漏 1例,胆囊床毛细胆管漏 2例 );出血 2例,胆总管残余结石 3例,下肢深静脉血栓形成 1例。

2 治疗方法及结果 胆漏的 6例患者中,肝外胆管损伤 2例均开腹手术,其中 1例行胆管修补及 T管支撑引流,1例行胆总管空肠 Roux-y吻合。迷走胆管漏 1例行腹腔镜下迷走胆管断端结扎及腹腔引流,胆囊管残端漏 1例行腹腔镜下残端结扎及腹腔引流。胆囊床毛细胆管漏 2例行腹腔引流术。全部胆漏患者均治愈出院。2例出血病例经腹腔镜探查证实均为胆囊动脉断端之生物夹夹闭不全致血管断端间断出血,生物夹重新夹闭后痊愈。胆总管残余结石 1例行开腹胆总管切开取石、T管引流后治愈,另 2例因其他原因转院行十二指肠镜下十二指肠乳头切开取石后治愈。下肢深静脉血栓形成患者 1例因突发肺栓塞死亡。

讨 论

1 胆 漏 胆漏是 LC最常见的并发症之一,其发生率比开腹胆囊切除术高 2～ 3倍[1,2],有的患者还需再次手术。虽然 LC已被公认有很多优点,但如果能将 LC术后胆漏降低到最低程度并对胆漏予以正确的处理,将更能显示出 LC的优越性。 LC术中常使用钛夹,术后钛夹脱落导致胆漏、出血的报道并不鲜见[3],以可吸收生物夹处理胆囊管和胆囊动脉减少了因脱落致胆漏和出血的风险。肝外胆管损伤、胆囊管残端漏,迷走胆管漏和胆囊床毛细胆管渗漏等均是 LC后胆漏的常见原因,本组上述胆漏情况均有发生。其原因为:①LC手术指征变宽,急性胆囊炎及慢性萎缩性胆囊炎病例较前增多;②对胆道解剖变异估计不足;③手术操作不当等。胆漏的关键在于预防,其要点:①充分认识胆道变异 ,警惕迷走胆管的存在,术后常规电凝胆囊床,如炎症较重、渗血较多或怀疑胆漏,可放置腹腔引流管。选择性放置腹腔引流管是防治胆漏和术后肝下积液的有效措施[4],本组 2例术后胆漏患者即因放置了腹腔引流管,经观察治疗后痊愈,避免了再次手术;②胆囊三角的解剖技术。掌握胆囊后三角入路,多用钝性分离,避免用电凝分离减少胆管的热损伤。胆管热损伤(烧伤 )远较锐性损伤(切割伤)复杂 ,其修复方法、时机也相应复杂,损伤修复后胆管发生再狭窄的几率大,导致预后不良[5]。术中解剖困难时可经胆囊管造影,了解胆囊三角局部解剖指导手术进行;③胆囊管的妥善处理。游离胆囊管时尽量不要骨骼化,上夹时适当放松胆囊管,可减少因张力过大,夹子机械切割致胆囊管断裂,对于胆囊管增粗或炎症水肿明显者应选用大号夹子或 4号丝线套扎 2次效果确切;④及时中转开腹。主动中转开腹是防止手术并发症的有效措施,而不是手术的失败。

2 出 血 电凝剥离胆囊时注意胆囊动脉及其分支,避免不必要的出血及忙乱止血造成胆管损伤。术中遇出血时应保持术野清晰,准确判断出血点,再决定选用电凝抑或钛夹止血[4],出血时避免在血泊中盲目应用钛夹,应迅速吸净血液 ,直视下电凝或上钛夹夹闭出血点,如出血迅猛,血管回缩,找不出明确出血点时应中转开腹。LC术后出血多为胆囊动脉钛夹滑脱、电凝坏死组织脱落、血管夹闭不全、凝血功能障碍等引起。本组 2例术后出血患者即因血管夹闭不全而再次腹腔镜探查止血。如患者出血情况较重,特别是有休克征象者,应积极补充血容量并立即开腹探查,避免出现严重后果。

3 残余结石 残余结石的形成常因为术前检查不充分,忽略了患者原本合并胆总管结石的情况,或术中牵拉胆囊时小结石滑入胆总管造成医源性胆总管结石。本组 3例残余结石患者,既有术前检查不充分而遗漏胆总管结石的可能,也有术中胆囊内结石挤入胆总管中的可能。因此,在 LC术前要进行全面的术前检查,除 B超外 ,必要时可进行 CT、ERCP等检查。术中操作禁挤压过猛,以防把细小或碎裂的结石挤入胆总管。

4 下肢深静脉血栓形成 外科围手术期病人因久病卧床,手术麻醉,术中、术后以及肢体固定等制动状态及久坐不动或由于静脉直接损伤、药物等因素,易形成深静脉血栓。静脉血栓如未及时治疗,将造成慢性深静脉功能不全,影响生活和工作能力,甚至致残。绝大多数的深静脉血栓发生于下肢,栓子脱落可导致肺血栓栓塞症而危及生命。本组 1例即因下肢深静脉血栓脱落致肺栓塞猝死。因此,术前进行血栓风险评估、下肢观察,术中缩短手术时间,术后早期运动、严密观察病情变化、加强下肢的护理、使用弹力绷带或穿弹力袜、应用间歇梯度压力治疗仪、必要时使用抗凝药物等措施,均可有效避免患者下肢深静脉血栓形成。

除上述并发症外,还有一些如皮下气肿、戳伤、戳孔疝、胃肠道的损伤等均需根据具体情况积极处理。因此,LC手术的并发症预防是关键。术前严格掌握手术的适应证,术中仔细操作,辨清胆道系统解剖关系及变异,根据病情适时中转开腹,术后保持引流通畅,密切观察病情变化,以避免并发症的发生。出现并发症应尽早诊断及选择合适的治疗方法,以免更严重的并发症发生。

[1]何振平.胆囊切除术损伤胆管的原因与对策 [J].临床外科杂志,2002,10(1):47-48.

[2]贾延庆,胡卫军,胡江波,等.腹腔镜胆囊切除术并发症的防治 [J].陕西医学杂志,2007,36(10):1314-1316.

[3]黄永刚,顾卯林,郭 吕.腹腔镜胆囊切除术后胆汁漏的原因分析及防治 [J].中国现代普通外科进展,2010,13(3):242-243.

[4]王秋生,冷希圣.积极防范腹腔镜手术并发症的对策[J].中国微创外科杂志,2001,1(2):123.

[5]郭 峰,吴耀禄,张 磊.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的防治体会 [J].陕西医学杂志,2009,38(10):1387-1388.