尚荣安,晁建虎,刘东钱,郭尚杰

(陕西省宝鸡市中医医院骨科,陕西宝鸡 721001)

硬脊膜损伤及脑脊液漏是脊柱手术比较常见的并发症[1]。治疗不当将导致切口不愈合、感染,窦道形成,严重者出现椎管内或颅内感染,甚至危及生命。因此,探讨胸腰椎手术中引起硬脊膜损伤发生脑脊液漏的原因及防治措施,正确处理术后出现的脑脊液漏对于手术获得成功以及防止更为严重后果出现有重要意义。自2004年1月至2010年6月笔者共发现胸腰椎手术后脑脊液漏 32例,现将形成原因及防治措施报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共32例,男20例,女12例;年龄20～69岁,平均43.4岁。胸腰椎骨折8例,退行性腰椎管狭窄症4例,腰椎滑脱症3例,椎间盘突出症11例,椎管内肿瘤2例,骶管囊肿4例。术中发现脑脊液漏28例,隐性脑脊液漏4例。

1.2 临床表现 a)术中发现有硬脊膜撕裂者。b)术后3d,切口引流量未减少,反而增多。术后第1天引流量比正常增多,达 200～300 mL;术后第2天引流量 200～300 mL;术后第 3 d,引流量仍未减少,为红色或淡红色渐清亮水样。c)伤口敷料全层水样浸湿,敷料表面无炎性黏稠分泌物。d)术后出现头晕、头疼、乏力、恶心、厌食等低颅压表现。

1.3 处理方法 a)术中发现硬脊膜破裂,应用人工硬脊膜充分覆盖破裂口,术后放置引流管。b)术后采用俯卧位或头低脚高位(床尾垫高 15～20cm),定期观察引流量及切口渗液情况,术后5～7d拔除引流管。c)对已经形成脑脊液囊肿者,应再次手术治疗。d)全身加强抗感染、补液、支持治疗。

2 结 果

本组 32例中除1例因形成脑脊液囊肿而于术后第6天再次手术,其余 31例均采用非手术治疗于 3～9 d内脑脊液漏停止。无一例发生切口及椎管内感染,均于术后2周左右拆线。

3 讨 论

3.1 脑脊液漏形成原因分析 胸腰椎手术发生脑脊液漏是硬脊膜损伤的结果,有学者统计脊柱手术脑脊液漏的发生率是2.31%～9.37%[2]。分析其原因如下：a)患者损伤较重,脊柱骨折尤其是爆裂骨折,骨折呈粉碎性,碎骨片或椎板碎块可以直接损伤硬脊膜。严重的椎管狭窄、黄韧带明显肥厚与硬膜囊黏连、凸出钙化椎间盘与硬膜囊黏连等因素均可造成手术困难,引起硬膜撕裂,手术减压后局部挤压因素解除致脑脊液随硬脊膜破口流出。b)特殊性损伤,如硬脊膜腹侧损伤或硬膜损伤延伸至神经根腋下,由于硬膜腔内压力的存在,易造成活瓣式破口而形成脑脊液漏。c)医源性硬脊膜损伤是大部分脑脊液漏产生的主要原因[3],术者经验不足或技巧欠佳,手术操作不熟练、粗暴或对术中困难估计不足等均可造成硬膜损伤,导致脑脊液漏。因术野出血、视野不清,术中对已形成硬脊膜破损,未能完全缝合或未采取补救措施。d)术后患者体位不当或腹压骤然升高,硬膜囊内压力瞬间增大,脑脊液撑破撕裂变薄的硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂开,致使脑脊液外漏。

3.2 脑脊液漏的防治措施

3.2.1 手术中 a)术中操作规范、仔细。对于椎板爆裂骨折,应仔细检查有无未发现的裂口,切除椎板时,采用黄韧带外咬除法。切除黄韧带时要用神经剥离子伸入黄韧带前方,并将硬脊膜推向前方再进行黄韧带切除。骨折移位时,要将硬脊膜和神经根进行充分牵引。b)保证手术视野的开阔。出血较多时,应先设法止血,使术野清晰。c)若发现硬脊膜破损,采用人工硬脊膜充分覆盖破裂口。人工硬脊膜可促使自体成纤维细胞以及某些未分化的细胞向胶原内部侵润生长,其新分化的细胞分泌自体胶原以及相应的糖类而形成新膜,并与周边的硬脊膜一体化,最终形成新生的硬脊膜,有效地防止了脑脊液的渗漏。d)在关闭手术切口前进行彻底电凝止血,并放置引流管,但不使用负压吸引。

3.2.2 手术后 a)术后俯卧位或头低脚高仰卧位,床尾垫高15～20 cm。头低脚高体位,降低了手术部位脑脊液对周围组织的压力,保持了脑脊液分泌和吸收的相对平衡,减少了脑脊液的渗漏[4],有利于伤口及硬脊膜的愈合。b)术后严密观察,加强护理,并给适当药物以防止便秘、咳嗽的发生,因其使腹内压增高,导致脑脊液压力增高,影响硬脊膜破口的愈合。c)应用厚棉垫和腰围对手术切口进行加压包扎。伤口应勤换药,严格无菌操作,保持干燥。d)引流管均经切口旁皮肤引出,每日更换引流袋,严格无菌操作,记录 24 h引流量,注意观察引流量及引流液性状,拔管时间根据引流量的多少决定,一般引流量连续2 d少于50 mL即可拔管,但一定要排除引流管阻塞等因素。拔管后继续头低脚高位3～5d。e)常规预防感染治疗,并配合使用能进入血脑屏障的抗生素。口服醋氮酰胺等药物减少脑脊液分泌[5]。e)如果硬脊膜修补欠牢固,脑脊液渗出量较多,可能形成脑脊液囊肿,应及时进行再次手术修补。

总之,只要术中谨慎操作,规范处理,术后仔细观察,加强护理,保守治疗均能达到满意效果。

[1] Wang JC,Bohlman HH,Kieww KD,et al.Dural tears secondary to operation on the lumbar spine.Management and result after two year minimum follow-up eighty-eight patiems[J].J Bone Join Surg(Am), 1998,80(12)：1728.

[2] 侯铁胜,傅强,贺石生,等.颈前路减压并发脑脊液漏的处理 [J].中华骨科杂志,2003,23(11)：650-652.

[3] Sugawara T,ItohY,HiranoY,et al.Novel dural closure technique using polyglactin acid sheet prevents cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery[J]. Neurosurgery,2005,57(4 Suppl)：290-294.

[4] 张晓农,徐义祥,方克恒.腰椎间盘突出症手术并发脑脊液漏的防治 [J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20 (6)：392-393.

[5] 张佐伦.脊柱外科手术及并发症学 [M].济南：山东科学技术出版社,2002：42-43.