陈兴礼,王军胜,胡小吾

(江苏省淮安市第二人民医院骨科,江苏淮安 223002)

肱骨远端粉碎性骨折为常见的一种关节内骨折,临床处理较为棘手。手术治疗不但要考虑术后关节的稳定性,而且还要考虑在此基础上能早期进行功能锻炼。2004年 2月至2010年 2月我院采用绞链式超关节外固定支架结合有限内固定治疗该类骨折 24例,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共24例,男18例,女6例;年龄22～56岁,平均38岁。左侧9例,右侧15例。交通事故19例,高处坠落 3例,跌伤 2例,其中2例为开放性骨折(GusliloⅡ型)。根据 AO骨折分型,C1型4例,C2型 12例,C3型8例。受伤至手术时间 3～14 d。

1.2 手术方法 本组 24例均采用仰卧位,臂丛阻滞麻醉,选用肘后正中入路,常规游离尺神经,骨折复位后均使用绞链式超关节外固定支架固定,先于肱骨滑车中心向肱骨髁部外侧钻入1枚直径 2 mm克氏针,将外固定支架轴中心孔穿过克氏针,在肱骨中段前外侧拧入 2枚直径 6.5 mm皮质骨螺钉,然后将前臂置于中立位,于尺骨中上段背侧拧入2枚4. 5 mm或 3.5 mm皮质骨螺钉,在旋钮松弛的状态下,通过 C型臂观察肘关节伸屈活动情况,如上臂与前臂活动轨迹正常,骨折端稳定,则拧紧诸螺帽。如发现骨折断端粉碎骨块稳定性欠佳,则可根据术中情况适当增加有限内固定。为免除再次手术,可尽量使用可吸收钉或克氏针,并将克氏针针尾留于皮外,便于拔除。

1.3 术后处理 术后第1天即可进行前臂旋前及旋后活动, 4～6d后进行肘关节屈伸活动,3～4周后完全放松肘关节固定支架,并拔除克氏针进行主动活动,术后 6～8周去除外固定支架,进一步加强功能锻炼。

2 结 果

本组病例均获随访,随访时间3～7个月,平均5个月。所有病例平均骨折愈合时间为2.4个月,均达到超过 100°的前臂旋转活动度及超过 90°的肘关节屈伸活动度,无神经损伤及术后感染。根据改良 Glssebaum评分系统[1]评定疗效,不同类型骨折的治疗结果为：C1型4例,其中优3例,良1例,优良率 100%。C2型12例 ,其中优4例 ,良 6例,可2例,优良率 83.3%。C3型 8例 ,其中优2例 ,良 4例,可2例,优良率 75%。总优良率为83.3%。

3 讨 论

肱骨远端骨折为涉及关节内的骨折,粉碎及移位常较严重,治疗难度较大。骨折的解剖复位,坚强固定,并进行早期功能锻炼,是治疗此类骨折并获得良好疗效的关键。非手术治疗难以达到满意复位,目前越来越多的学者主张早期切开复位,常用的固定方法有克氏针、“Y”型钢板、单钢板及双钢板等。 Papaioannou等[2]报道了 75例肱骨髁间骨折,采用切开复位克氏针加石膏固定者21例,优良率仅38%,而所有钉板结构均有一个共同的局限性,对于“低髁”部位的粉碎性骨折远端把持力不够,远端仅有1～2枚螺钉固定,往往难以固定牢靠,也使得近端多枚螺钉构成的钉板固定成为无效固定,且钉板结构的单平面固定范围有限,不能有效控制髁部的立体结构,如早期开始功能锻炼,也无法控制骨折远端的翻转和内翻,术后需辅以较长时间的外固定,妨碍了关节的早期功能锻炼。近年来研究认为,韧带和关节破损后,伴随着关节的制动,即进入一种高速的修复状态,但这种情况下修复的韧带和关节囊胶原纤维的排列是非定向且杂乱无章的,其结果是虽然肘关节的稳定性很快恢复,但关节功能丧失[3]。基于这一理论,为了使肘部韧带和关节囊能够在定向、有序、持续不断的运动中愈合,Ciullo等[4]首先使用 Iliizarov超关节外固定器治疗不稳定性肘关节骨折脱位,近年来经过不断改进,超关节外固定支架已较为广泛地应用于临床。随着手术器械性能的改进和手术技巧的不断改善,手术疗效也在不断提高。我院所使用的Orthofix绞链式超关节外固定支架结合有限内固定治疗该类骨折,效果满意。从解剖结构来看,肘关节为铰链式关节,Madey等[5]用铰链式外固定支架固定正常尸体的肘关节,发现当支架活动轴与肘关节活动轴相一致时,活动肘关节所需的力最小,当两者的活动轴相差 1 cm时,活动时所需的力可增至原来的10倍。由于该支架备有关节固定螺栓旋钮及万向关节,长度可自由伸缩,其活动轴在直视下或X线下也可调可控,完全可根据患者不同阶段的需要,保持肘关节始终在一个最佳的固定位置和活动范围。外固定支架经生物学实验及临床应用证实,具有多功能载荷,同时具有高强度、高钢度、高稳定性的特点,术后完全可以达到牢靠固定的要求。对相对简单类型的骨折,术中不需剥离更多的组织,可直接予以支架固定,对骨折部位血循环干扰较小,减少了医源性损伤的因素,符合 BO骨折治疗概念,有利于骨折愈合和关节功能的康复。对严重粉碎性的骨折,术中解剖复位也至关重要,一般认为滑车及鹰嘴的正常对合关系提供 50%的稳定性,肱骨远端骨折后肘关节功能的恢复与其解剖关系的恢复程度密切相关,重建滑车及肱骨小头包括恢复滑车宽度是手术的重要环节。为尽可能最大限度地恢复肘关节的解剖结构,有限的内固定有时是完全必要的,它既可将诸多碎骨块有机地连成一体,又增加了断端间的稳定度,为骨折的尽快愈合建立了良好的基础,也为早期功能锻炼提供了可靠的保障。如能尽早康复训练,也可尽快改善患肢血液循环,减轻肿胀,增加关节软骨的营养,使韧带及关节囊的纤维在定向、有序、持续不断的运动中愈合,有效地避免了肘关节的黏连及僵硬,也可防止骨质疏松、肌萎缩及关节纤维化,同时还可使微小的不平整关节面进一步复位或磨合塑形,使肘关节功能得到最大程度地康复。

综上所述,超关节外固定支架治疗肱骨远端粉碎性骨折,设计合理,操作简便,创伤小,固定牢靠,可适时早期行功能锻炼,疗效较高,并发症较少,不失为一种治疗该类骨折的良好手段。

[1] Wang KC,Shih HN,Hsu KY,et al.Intercondylar fractures of the distal humerus：routine anterior subcutaneous transposition of the ulnal nerve in a posterior operative approach[J].J Trauma,1994,36(6)：770-775.

[2] Papaioannou N,Babis G,Kalavritionos,et al.Operative treatment of type C intra-articular fractures of the distal humerus：the role of stability achieved at surgery on final outcome[J].Injury,1995,26(2)：169-173.

[3] Rawes M L,Richardson JB,Hardy JR,et al.Dynamic versus atatic external fixation of distal radial fracture：a prospective randomized controlled trial[J].Injury,1995,26(2)：140-151.

[4] Ciullo JV,M elonakos AE.Hinged external fixation of the elbow：a salvage procedure[C].Proceeding in the 61st Annual M eeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,New Orleans,1994.

[5] Madey,Steven M,Bottlang M,et al.Hinged external fixation of the elbow：optimal axis alignment to minimize motion resistance[J].J Orthop Trauma,2000, 14(1)：41-45.