陈永辉,吴道明,陈利银,熊虎林,陈凝

(福建省尤溪县医院骨科,福建尤溪 365100)

胸腰段骨折是最常见的脊柱骨折,约占全身骨折的10%[1],占脊柱骨折的 58.4%,神经损伤轻于美国脊髓损伤学会分级 D级的超过80%[2]。对于椎体压缩小于30%,或后凸成角小于 20°,无神经症状者,给予保守治疗,可取得良好疗效。而对于椎体压缩大于 30%,或后凸成角大于 20°者,目前最常见的治疗方法是手术治疗[3]。其中经典的手术方式为：骨折节段的椎板切除减压,椎弓根钉固定加植骨术。但是对于无神经症状,且椎管侵占率小于50%者,Wang等[4]提出不进行椎板切除减压及植骨而单纯行短节段经椎弓根内固定,亦可取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2002年7月至 2009年7月手术治疗 AO A型胸腰段骨折27例。手术指证为：椎体压缩高度大于30%,或局部后凸成角大于20°;椎管侵占率大于20%,而小于50%,根据治疗方法分为 A组：单纯短节段经椎弓根内固定,未进行椎板切除减压及植骨;B组：经椎弓根内固定加植骨,其中有 4例,因椎管侵占率大于40%,而同时进行椎板切除减压。A组：15例,其中男 9例,女性 6例,年龄 19～67岁,平均41. 6岁。致伤原因：高处坠落伤10例,车祸伤5例。AO分型：A1型 9例,A2型2例,A3型4例,术前神经损伤分级按Frankel分级均为 E级,术前局部后凸角平均 21.4°(12.3°～31.5°),椎体压缩高度平均41%(30%～52%)。B组12例,其中男性7例,女性5例。致伤原因：高处坠落伤8例,车祸伤3例,重物砸伤1例。AO分型：A1型9例,A2型1例,A3型2例。术前神经损伤分级按 Frankel分级均为 E级。术前局部后凸角平均 19.7°(13.2°～29.1°),椎体压缩高度平均40%(30%～57%)。

1.2 手术方法 患者全部采用全身麻醉,俯卧位,取伤椎上下节段椎体棘突之间的后正中切口,显露双侧棘突,椎板及关节突,在C型臂X线机增强影像器监测下行椎弓根钉的植入。位置满意后,A组即安装预弯连接杆,根据骨折复位情况作适当的前方撑开,后方压缩,以恢复椎体的高度、脊柱的生理弧度。透视骨折复位满意,安装横连,冲洗切口,放置引流管,关闭切口,术后卧床 6～8周,后佩戴腰围离床逐渐活动。B组12例患者,主要是早期的病例,在髂后上棘处另作切口取自体髂骨作植骨用,将相邻的椎板及横突打毛,取下的髂骨植在所固定的区间。其余的处理方法同 A组。

1.3 评价方法 术后 3、6、12个月及以后每年进行随访,了解患者的疼痛、神经功能恢复情况、并发症、影像学变化,观察植骨愈合情况,椎体高度丢失情况及局部后凸角。

1.4 统计学分析 采用Microsft Excel表格录入原始数据,应用 SPSS13.0统计软件进行数据统计分析,对比组之间的差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2 结 果

A组手术时间平均 1.9 h(1.3～2.6 h),出血平均为 260 mL(180～500mL),术后1周局部后凸角平均4.5°(0°～8.7°),椎体压缩高度平均 8%(0%～14%),后凸矫正率81%。B组手术时间平均2.4 h(1.2～4.1 h),出血平均 350 mL(160～800mL),术后1周局部后凸角平均4.3°(0°～8.5°),椎体压缩高度平均 7.8%(0%～12%),后凸矫正率79%。27例患者最后随访均无明显腰痛症状,无术后感染,无断钉、断棒、无螺钉拔出等。A组随访时间为 13～51个月,平均 25.4个月,后凸角平均 6.7°(1.2°～11.3°),椎体压缩高度平均9%(0%～19%)。B组随访时间为 26～84个月,平均43.2个月。植骨全部愈合,后凸角平均7.2°(1.4°～18.5°),椎体压缩高度平均9.1%(0%～21%)。两组术后的后凸角及椎体压缩高度差异无显著性(P＞0.05)。A组有6例术后超过12个月取出内固定,术后椎体楔变角及椎体高度较取出前无明显变化,椎间隙角部分丢失,患者无明显腰背痛症状。内固定取出后3个月,平均丢失2.9°,6例术后固定节段上、下间隙活动度之和平均为 4.3°。

3 讨 论

AO A型胸腰段骨折无神经症状,且椎体高度压缩小于30%,后凸角小于 20°,通过保守治疗可取得良好的疗效。对于 AO A型胸腰段骨折,无合并神经症状,且椎体高度压缩大于 30%,后凸角大于 20°,目前普遍采用手术治疗的方法。短节段椎弓根钉复位内固定被认为是目前较为理想的经脊柱后路固定治疗胸腰椎骨折的可靠方法[5]。后路经椎弓根内固定加植骨术是标准术式。若椎管侵占率大于50%或者有神经症状,常规同时进行椎板切除减压加植骨术。由于受到“脊柱的内固定作用是暂时的,最终要通过植骨融合来实现”[6]理念的影响,早期对于这类患者,我们常规另作切口取髂骨行后外侧植骨融合,而且不建议患者取出内固定。近年来,脊柱内固定术后早期邻近节段的椎体和间盘退变日益受到人们的重视。邻近节段椎体和间盘的退变可导致胸背部疼痛,严重的还要手术治疗。另外,植骨术本身延长手术时间、增加出血量、出现供骨区并发症及植骨不融合等并发症。所以,从2006年以后,我们对于 AO A型胸腰段骨折,无神经症状者尝试单纯经椎弓根内固定术,以期达到恢复脊柱稳定性,减少手术创伤,尽快恢复运动功能的目的。其手术指证控制在：a)AO A型胸腰椎骨折;b)无神经症状者;c)椎体高度压缩小于50%;d)局部后凸角小于30°;e)椎管侵占率小于50%;f)椎间盘无损伤。

不减压非融合术后患者,由于身体负荷主要通过内固定物传导,无法完全通过椎体来传导,随着时间推移,内固定易发生断裂,所以建议此类手术的患者在术后12个月后应取出内固定,以防止不必要的纠纷。

对于胸腰段骨折的手术不应一味采用椎板减压+经椎弓根内固定+植骨融合术,应根据骨折类型和神经损伤程度确定手术方式。对于无神经症状的AO A型骨折可考虑单纯行经椎弓根内固定术,以减少手术创伤、手术时间及术中出血,避免供骨区并发症及进一步破坏脊柱的稳定性,同时,防止邻近节段的退变,保留固定节段的脊柱运动功能。

[1] 冯传汉,张铁良.临床骨科学[M].第 2版.北京：人民卫生出版社,2004：2018.

[2] 周方,吕杨,田耘,等.不减压非融合在手术治疗不稳定 AO A型胸腰段骨折中的作用[J].中华创伤杂志, 2010,26(5)：412-414.

[3] 冯传汉,张铁良.临床骨科学[M].第 2版.北京：人民卫生出版社,2004：2025.

[4] Wang ST,Ma HL,Liu CL,et al.Is fusion aecessary for surgically treated burst fractures of the thoracolumbar and lumbar Spine?A prospective,randomized study[J].Spine,2006,31(23)：2646-2652.

[5] 夏青,王卫东,魏振,等.经骨折椎椎弓根固定治疗胸腰椎爆裂骨折 [J].实用骨科杂志,2008,14(1)：31.

[6] 刘忠军.脊柱外科手术操作与技巧 [M].北京：人民卫生出版社,2009：131.