李翔,朱国太,戴志唐

(南京医科大学附属淮安一院骨科,江苏淮安 223300)

胸腰椎结核是常见的肺外结核,随着 MRI,CT,分子生物学及穿刺病检的普及,严重后凸或截瘫的病例日益罕见,很多早期病例得到及时发现,对于这些病例,大部分可以通过药物化疗达到较满意的疗效[1]。但对于部分化疗不敏感,脊柱失稳及畸形疼痛严重,甚至出现神经症状时,手术是必要的。我科于2004年1月至2010年4月采用单纯后路一期病灶清除植骨椎弓根钉内固定治疗胸腰椎结核 12例,效果满意,总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共 12例,男 7例,女5例;年龄22～68岁,平均54.5岁。病程 2个月～3年,平均8个月。临床表现为腰背部疼痛僵硬及不同程度的后凸畸形,9例伴有明显消瘦乏力、低热盗汗等结核中毒症状,10例有神经症状,主要表现为下肢麻木无力或大小便异常。所有患者均经 X线片、CT或M RI检查,表现为椎体破坏、塌陷、椎间隙变窄或椎旁脓肿。累及节段：T12L13例,L1,22例,L3,44例,L4,51例,L5S1 2例,术前脊柱后凸Cobb′s角15°～28°,平均20.4°。脊髓功能按 ASIA分级,C级2例,D级8例,E级2例。其中合并老年慢性支气管炎2例,糖尿病3例,肾结核1例,所有病例经X线片检查无活动性肺结核。

1.2 术前准备 术前使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇及链霉素四联抗结核治疗4周,若患者全身情况改善,低热盗汗等中毒症状减轻,腰痛减轻,血沉和神经症状稳定,影像学检查椎体无明显塌陷,可继续保守化疗。若腰痛仍剧烈怀疑腰椎不稳,脓肿增多,神经症状加重,影像学检查椎体破坏塌陷加重,但仍小于50%,后凸Cobb′s角小于30°可施行本术式。术前血沉应控制在 50 mm/h以下,否则视情况行病灶清除术,微创穿刺抽脓或调整化疗药物,同时注意营养支持。

1.3 手术方法 取俯卧位以病变椎体为中心做腰椎后正中切口,于上下正常椎节植入短节段椎弓根螺钉。根据病灶左右轻重从一侧或两侧进入,切断横突基部,紧贴椎体侧面骨膜下剥离,如果上下椎间盘有破坏则应显露相应的神经根后牵开,将椎体前缘及破坏的椎间盘切除,同时可潜行清除椎体中央病灶。若病灶位于椎体后缘压迫硬膜囊,则可切除一侧椎弓根,刮除中央部位病灶后使该椎体后缘仅剩一薄层皮质,用器械将压迫硬膜的病灶压向前方后取出。病灶清除后反复冲洗,如有后凸畸形,可通过内固定系统矫正。将椎板小关节皮质骨凿成鱼鳞状,将相对健康的自体棘突椎板骨或髂骨植入椎体间隙及后侧植骨床上,并同时注入异烟肼和链霉素。

1.4 术后处理 术后继续抗结核治疗8～17个月,卧床1～2个月,然后戴支具2～4个月,并于术后1.5、3、6、12个月复查临床表现、X线片、血沉及肝肾功能变化。

2 结 果

本组病例手术时间 2～4 h,平均2.5 h;出血量平均 650 mL。术中无脊髓、神经根及血管损伤,伤口一期愈合,所有患者经病理确诊为结核。术后复查X线片,所有患者植骨及内固定良好,畸形矫正。随访6个月～4年,平均2年4个月,经X线片证实植骨均融合,平均愈合时间 3～6个月,内固定无松动,后凸畸形轻度丢失,结核无复发,原有神经功能障碍基本恢复,可生活自理并从事一般性工作。

3 讨 论

关于脊柱结核的手术时机及适应证 ,金大地等[2,3]认为,要根据患者具体情况而制定,包括是否出现脊柱后凸畸形和脊柱不稳,神经损伤的严重程度,细菌对药物治疗的敏感性和宿主的免疫状态。而张西峰等[4]认为传统观点将脓肿、死骨、病灶复发窦道形成和轻度神经症状作为结核根治手术适应证是不妥的,他主张大部分情况应使用微创穿刺局部化疗。根治手术适应证仅限于严重脊柱畸形、脊柱不稳及严重神经压迫,预计微创手术治疗无法恢复时。我们基本同意这种看法,但由于担心有穿刺损伤,局部管理不便,窦道形成,脊柱不稳定影响炎症好转等可能,对于四联化疗 1个月仍无效而局部后凸 Cobb角小于 30°的早中期结核,我们更倾向于直接后路手术。

彻底病灶清除,椎管减压,恢复与重建脊柱序列和稳定性,已成为腰椎结核手术治疗的重要原则。鉴于前路手术可最大程度地满足上述要求,所以自1960年Hodgson等[5]在香港成功开展前路减压自体植骨融合手术以来,前路或前后联合入路手术已逐渐广泛开展起来[6,7]。但前路手术创伤大,并发症多,远期后凸畸形发生率较高,且临床观察到大量经保守治疗的患者脊柱可以在不手术的情况下自发融合,致使很多学者质疑这种手术是否值得[8]。炎症病灶中任何手术都是相对的“彻底”,结核的最终控制要靠药物和自身免疫状态的提高。在后路病灶清除手术后,大量的细菌去除后菌巢破坏,处于休眠期的结核菌可进入增殖期,而这恰好有利于抗结核药物发挥作用,使炎症甚至已梗死的骨组织重建[9]。

脊柱结核引起的不稳定和外伤性不稳定是不同的,结核引起的不稳定在破坏的同时修复已经开始,即使在炎症早期也是如此,而是否引起症状性不稳定是由细菌毒力和机体免疫力彼此斗争的结果决定的[10]。所以我们认为通过简单的后路手术,短节段椎弓根钉固定适度矫形,在恢复局部稳定性的同时,可最大限度地减少固定融合节段,保留更多的运动功能。而炎症控制后,椎间植骨可部分恢复椎体前柱的高度,后凸仅轻度丢失。以较轻的代价换取了可以接受的远期生活质量。文献也报道,一期后路病灶清除、植骨融合、内固定术治疗胸腰椎结核与前后路联合术式均可获得较好的治疗效果,但后路术式手术时间短、出血少、住院时间短[11]。因此,对于大部分病例作者更倾向于单纯后路手术。

综上所述,我们认为后路病灶清除内固定手术同样可达到充分减压及可靠固定,且有以下优点。a)后路解剖结构简单,无重要的血管神经,比较容易掌握。b)经椎弓根内固定,能够有效地恢复脊柱的正常生理曲度,纠正后凸畸形,减少内固定松动、断裂。c)对于椎管前方的压迫能够适度减压,如附件有病灶或退行性变,还可以同时将其清除减压。d)在病灶清除的基础上既可行椎间植骨又可行椎板小关节植骨,植骨床范围较大,骨融合率高,同时脊柱后凸畸形的矫正也能得到较好的保持。e)术中术后并发症少,手术时间短,出血量少,住院周期短,患者经济负担轻。

当然,后路手术也存在前方显露不彻底,可能遗漏部分病灶的可能。当伴有大的椎旁或腰大肌脓肿时,不宜选用此术式[11]。如强行清除,仍有损伤前方血管、神经及重要脏器的可能;而植骨也可能因视野不清,置放位置欠佳出现滑移甚至损伤神经。

总之,我们认为对于早期胸腰椎结核椎体破坏塌陷小于50%,后凸 Cobb′s角小于 30°[12,13],且经正规化疗无效或神经功能严重受损时,单纯后路一期病灶清除内固定融合术能够有效清除病灶,促进炎症修复,矫正畸形。但仍应强调药物化疗的基础性作用,避免不必要的手术介入。而手术后也应卧床 1～2个月,因脊柱稳定性被破坏,如果病变脊柱未能修复愈合,则内固定松动后凸畸形复发的风险较大。

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