范 波,王 竞,范志江,丁 立,李 锋

(苏州大学附属常熟医院泌尿外科,江苏常熟,215500)

输尿管结石是泌尿系统常见疾病之一,可引起尿路梗阻致肾积水和肾功能减退,若双侧输尿管结石可导致尿毒症,危及患者生命。输尿管镜具有易插入、损伤小的优势,并可结合激光、液电、气压弹道等技术,在治疗过程中显示了巨大的优越性[1],目前已成为治疗输尿管结石的首选方案。2005年3月～2010年12月间,本科采用输尿管镜下钬激光碎石技术治疗输尿管结石334例,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年3月～2010年12月本院收治的输尿管结石患者334例,其中男197例,女137例。年龄21～79岁,平均43岁。所有患者均经B超、腹部平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVU)或CT证实,其中22例为双侧输尿管结石。输尿管上段结石90例、输尿管中段结石107例、输尿管下段结石137例。结石长径0.6～2.2 cm,平均1.2 cm。术前发现尿路感染203例,肾功能不全24例,曾行ESWL治疗无效72例。

1.2 方法

合并尿路感染者予积极抗感染治疗,并纠正水电解质、酸碱失衡。术前摄KUB定位,术前30 min使用抗生素1次。连续硬膜外麻醉联合腰麻或气管插管全身麻醉,置入输尿管镜至膀胱,输尿管内插入导丝,挑起输尿管口,并适当加压注水后插入输尿管镜,沿导丝向上探查输尿管,窥见结石后 ,应用 550 μ m 或 365 μ m 光纤及钬激光 ,设置功率15～20 W,直视下逐个将结石击碎成细小颗粒,较大碎块用硬爪钳取出或放入膀胱,合并输尿管息肉者,用钬激光将息肉一并切除。术中留置双J管,术后常规放置双 J管3～6周,后予膀胱镜下拔出。部分术中输尿管结石移位入肾盂、肾盏者,改用输尿管软镜碎石,应用200 μ m光纤,8～10 W钬激光将结石粉碎至2 mm以下。输尿管狭窄置镜困难者,用钬激光切开狭窄段输尿管,再置镜碎石,仍不能置镜或输尿管严重扭曲插入输尿管镜失败者,取得患者或家属同意后,改开放手术。

2 结 果

313例输尿管结石单次碎石成功,输尿管结石单次碎石成功率为93.71%(313/334),其中输尿管上段为88.89%(80/90),输尿管中段为95.32%(102/107),输尿管下段为 95.62%(131/137)。7例因输尿管狭窄或扭曲无法插入输尿管镜而改开放手术。8例因术中发现结石上方尿液混浊,呈脓性,予留置双J管,二期行钬激光碎石或体外冲击波碎石。16例上段输尿管结石术中移位滑入肾盂、肾盏,其中10例改用输尿管软镜碎石成功,余6例予留置双J管,术后行体外冲击波碎石术。3例出现输尿管穿孔,予留置双J管治愈。2例术后出现感染性休克,经积极抗感染、抗休克治疗而治愈。术后住院时间3～8 d,平均5 d。

3 讨 论

随着科学技术的发展及手术方法的改进,治疗输尿管结石的新技术不断涌现。钬激光具有切割、汽化及凝血等功能,对肉芽、息肉和输尿管狭窄的处理方便,出血少、安全,且碎石效率高,结石粉碎完全,易排出[2],目前已成为腔内碎石中最有效且被广泛接受的治疗方法[3]。

钬激光是稀有金属钬以及1个钇铝石榴石晶体受到激发产生的固体激光,以脉冲方式经低密度石英光纤传输,波长2 140 mm。其作用机制是当激光在水中激发时,可在光纤头部产生汽化泡,能量经汽化泡传输到结石表面,只要在1个汽化泡的距离内,即可击碎各种成分及密度的结石[4]。本组输尿管结石单次碎石成功率为93.71%,与国内外文献报道相仿[5-6]。同时,由于其能量可以大量被水吸收,热损伤主要在表层组织中产生,从而限制其组织的穿透深度在0.5～1.0 mm,所以可以对组织进行精确汽化切割,不会对输尿管黏膜造成严重损伤。

输尿管中下段结石,只要能顺利置入输尿管镜,碎石并不困难。对于输尿管上段结石,由于在碎石过程中结石易移位冲入肾盂、肾盏,可造成手术失败。本组中有16例发生结石移位,减少结石移位可采取以下措施:①减慢冲洗液的流速,降低冲洗的压力,操作时以能保持视野清晰即可;②应用低频率低能量钬激光碎石;③调整患者体位为头高脚低位,通过重力作用使结石不易上移;④结合拦网将结石固定,再行碎石。一旦发生结石移位,可改用输尿管软镜钬激光碎石,输尿管软镜能够到达泌尿道任何部位包括输尿管上段、肾盂及肾盏[7]。输尿管镜下钬激光碎石的另一优点是可一期处理长段输尿管多发性结石及双侧结石。国内学者报道,对上尿路结石梗阻致急性肾衰竭患者,输尿管镜检查辅以钬激光碎石创伤小、疗效好,并可同时处理双侧输尿管结石[8]。本组中有22例同时行双侧碎石,取得良好的效果。在进镜或碎石过程中出现输尿管穿孔者,可予留置双J管,大多可愈合,但若发生输尿管完全断裂或撕脱,应立即行开放手术,予以修补。

此外,感染是钬激光碎石术后常见并发症之一,本组有2例术后发生感染性休克,经积极抗感染、抗休克治疗而治愈。因此,术前、术中常规使用广谱抗生素或敏感抗生素防治感染很重要,同时应缩短手术时间,减低冲洗水压,以免引起肾内高压导致逆流引起菌血症、败血症[9]。输尿管结石合并感染时,输尿管壁充血、水肿,进镜或碎石时容易造成黏膜出血、损伤,操作时要十分轻柔[10],减少镜体进退次数,以免增加输尿管黏膜的损伤。

总之,应用钬激光治疗输尿管结石是一种安全、有效的微创治疗方法,具有一次性碎石率高、手术时间短、并发症少、恢复快、缩短住院时间等优点,值得临床推广应用。

[1] 丁 立,王 竞,范 波,等.3种内腔镜手术治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效比较[J].实用临床医药杂志,2010,14(21):22.

[2] Eisner B H,Dretler S P.Use of the Stone Cone for prevention of calculus retropulsion during holmium:YAG laser lithotripsy:case series and review of the literature[J].Urol Int,2009,82(3):356.

[3] 刘卫中,吴孔生.钬激光碎石术治疗输尿管结石126例[J].河北医学,2007,13(5):591.

[4] Binbay M,Tepeler A,Singh A,et al.Evaluation of pneumatic versus holmium:YAG laser lithotripsy for impacted ureteral stones[J].Int Urol Nephrol,2011,Apr 9:[Epub ahead of print].

[5] Tipu S A,Malik H A,Mohhayuddin N,et al.Treatment of ureteric calculi--use of Holmium:YAG laser lithotripsy versus pneumatic lithoclast[J].J Pak Med Assoc,2007,57(9):440.

[6] 邵继春,曾治军,聂 明,等.经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石62例[J].现代泌尿外科杂志,2008,13(2):143.

[7] Rajamahanty S,Grasso M.Flexible ureteroscopy update:indications,instrumentation and technical advances[J].Indian J Urol,2008,24(4):532.

[8] 藏 晋,严春寅.钬激光在上尿路结石梗阻致急性肾功能衰竭中的运用[J].现代泌尿外科杂志,2009,14(4):303.

[9] 蒋建武.钬激光治疗输尿管结石123例[J].海南医学院学报,2007,13(3):281.

[10] 蔡维奇,方先林,董 洁,等.输尿管镜钬激光碎石术治疗合并急性肾感染的输尿管结石20例报告[J].现代泌尿外科杂志,2010,15(1):38.